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1、急性冠脉综合征 （ACS）,急性冠脉综合症（ACS）,心源性猝死（SCD） ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI） 不稳定型心绞痛（UA）,Pathophysiology of STEMI,Modified with permission from Libby Circulation.2001; 104: 365-372.,Management Before STEMI,STEMI 的病理生理和治疗原则,病理生理： 冠脉堵塞 心肌坏死 治疗原则：首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或 CABG）恢复心肌血流和再灌注,斑块破裂,血栓形成,冠脉急性闭塞,心肌坏
2、死,ST抬高型急性心肌梗塞（STEMI）的诊断,国际诊断标准：2/3条件 典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常 临床表现: 持续胸痛30 含NTG 1-2不缓解 伴出汗、恶心呕吐、面色苍白 ECG: 前壁、下后壁导联ST或CLBBB,即可确诊。 临床上: 酶学结果最次要,诊断不及时. 只有症状或ECG不典型时，方有参考价值。,心肌损伤标记物,肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大 CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物 CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白能够检测
3、到的心肌梗死不良后果的危险 肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断,AMI的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿（大缺血，小梗死） 以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm 以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,9,常见心梗发作时图片,10,心电图,AMI的治疗原则 持续心电监测，及时发现和处理心律失常 维持血液动力学稳定 抗血小板抗凝 尽快给予再灌注治疗， 使闭塞的IRCA迅速再通 降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。 稳定易损斑块.,AMI的治疗流程,再灌注治疗: 首选 急诊
4、PCI 溶栓（IV） 一般治疗：心电血压监测、建立iv通道, 镇痛、吸氧, 溶栓或 PCI准备 药物治疗：硝酸酯、-B、ACEI、抗血小板、抗凝剂,他丁类； 并发症治疗： 心律失常 低血压 心力衰竭 心源性休克 机械并发症 梗塞后心绞痛 再梗塞 恢复期（出院前）治疗 血运重建术（PCI、CABG）,再灌注治疗: 首选 能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉血流和心肌再灌注； 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学； 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后； 是STEMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好； 包括:溶栓或急诊PCI； CABG: 试用于
5、不能PCI的左主干闭塞,但手术风险很大。 越早越好,应争分夺秒.,时间就是心肌，就是生命！,挽救缺血心肌 缩小MI 范围 保护左心功能 降低死亡率 改善近远期预后,再灌注心肌目标,使闭塞血 管再通,缩小梗 塞面积, 死亡率,急诊PCI,急诊PCI,AMI_直接PCI与溶栓治疗,溶栓治疗,I类 ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间75岁。 IIb类 ST抬高，时间1224小时。 就诊时收缩压180mmHg和舒张压110mmHg伴高危MI。 III类 ST抬高，时间24小时，缺血性胸痛消失。 仅有ST压低。,溶栓治疗的适应证,下列情况首选溶栓： 就诊早（发病3小时而且不能及时进行
6、导管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊-球囊开通与就诊-溶栓时间相差超过1小时、就诊-球囊开通时间超过90分钟）。 溶栓后立即进行PCI治疗是易化PCI的一种。研究没有发现易化PCI能够减少梗死面积和改善预后，低危患者无益，而高危患者出血并发症也明显增加，尤其是老年人。不主张常规应用。,溶栓治疗的适应证,对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或CABG。如果不能立即进行血管造影和PCI（症状发作后60分钟内），则给予溶栓治疗。 如果发病时间3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别；症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在
7、90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌证应首先溶栓治疗。,MI溶栓治疗的禁忌证与注意点,禁忌证 既往脑出血病史 脑血管结构异常（如，动静脉畸形等） 颅内恶性肿瘤（原发或转移） 3个月内的缺血性卒中（不包括3个小时内的缺血性卒中） 可疑主动脉夹层 活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮） 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 心肺复苏过程中进行溶栓可能无效,MI溶栓治疗的禁忌证与注意点,注意点/相对禁忌证 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压；或目前血压严重控制不良（收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg 超过3个月的缺血性脑卒中、痴呆、或者己知的其它颅内病变； 创伤（3周内）或者持续20
8、分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术； 近期（2-4周）肠道出血； 不能压迫的血管穿刺； 链激酶：曾经有用药史（5天前），或者既往有过敏史； 妊娠； 活动性消化系统溃疡； 目前正应用抗凝剂：INR水平越高，出血风险越大； 75岁患者首选介入，选择溶栓时剂量酌情考虑减量。,溶栓药物,第一代溶栓药物：不具有纤维蛋白选择性。尿激酶（UK）、链激酶(SK);常导致全身性纤溶活性增高。SK为异种蛋白，可引起过敏反应，避免再次应用链激酶。 第二代：纤维蛋白选择特性。人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是临床应用最广泛的溶栓药物，通过基因工程技术制备。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，主要降
9、解血栓中的纤维蛋白，对全身性纤溶活性影响较小。该药半衰期短，需要同时使用肝素，但无抗原性，这类药物价格较高。,溶栓成功的标志！,胸痛明显减轻 ST段下降大于50% 心肌酶峰值前移,溶栓治疗有许多限制：,在全部AMI患者中大约仅有l3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者； 不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI 3级血流者至多50-55； 另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30缺血复发； 且0.3-1发生颅内出血。,出血并发症,溶栓治疗最重要的危险是出血，尤其是颅内出血（ICH），致死率很高。一旦患
10、者在开始治疗后24小时内出现神经系统状态变化，应怀疑颅内出血。 应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗。 立即进行影像学检查排除ICH。神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊。 根据临床情况，ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供因子和因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用药4小时内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白对抗100U普通肝素）。如果出血时间异常，可输入6-8个单位的血小板。 同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；考虑外科抽吸血
11、肿治疗。,STEMI:PCI,机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流和心肌再灌注 技术成熟 分为四类： 直接PCI（不先溶栓）显著获益（IA） 挽救PCI（溶栓未通者）有获益（IB） 易化PCI（溶栓已通者）无获益有害 延迟PCI（溶栓后1-7天）获益（IA） 晚期PCI (late PCI): 错过溶栓者，遭质疑,2010年亚洲心血管防治指南,再灌注治疗目标： 应在发病120内完成(对就诊早，大面积梗死者，90) 溶栓：应在30内开始（door-to-needle time30） PCI: 应在90内完成（door-to-balloon time 90） 主张：应将患者尽快转运到有条件医院行急诊PC
12、I 强调：越快越好，争分夺秒，不得怠慢！ 时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！ 依据：大量循证医学证据（研究结果）,Antman EM, et al.Circulation. 2004 Aug 3;110(5):588-636.,AMI冠脉再通策略,冠脉再通: 核心 PCI: 首选，最终手段 溶栓：次选，非最终手段 溶栓转院PCI: 重要手段,药 物 治 疗 均必须使用者（无禁忌症） -阻滞剂 ACEI、ARB 他汀类 抗血小板、抗凝 必要时使用 硝酸酯 镁制剂 钙拮抗剂： 可用可不用 G-I-K：,抗血小板（ASA）可使AMI死亡率、再梗率和脑卒中发生率25-50，所有患者都应使用； ASA：
13、剂量0.3首次，再100mg Qd，终身服用； 抗凝（肝素、LWMH）有助于IRCA再通或保持通畅，常规使用。,抗血小板和抗凝,溶栓患者如果没有明显出血风险，可联合使用氯吡格雷（75mg/d)与阿司匹林，效果优于单独使用阿斯匹林； ASA过敏或使用后胃肠道不能忍受者，建议使用氯吡格雷； 正在使用氯吡格雷拟作搭桥者，建议停药5-7天。,抗血小板和抗凝,抑制肾素血管紧张素醛固酮系统,能耐受ACE抑制剂的病人必须在STEMI恢复期口服使用该类药物，并且要长期坚持使用 不能耐受ACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数低于0.40的STEMI病人，必须使用ARB 已经接受治疗剂量A
14、CE抑制剂治疗，左室射血分数0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI后病人，如果没有明显肾功能不全，肌酐必须2.5mg/dl（男性）或2.0mg/dl （女)或高血钾（钾必须5.0mEq/L），则接受长期醛固酮阻断剂治疗,-受体阻滞剂 倍他乐克、氨酰心胺等； 使HR、SBP和心肌耗氧量； 能缩小梗死面积； 阻滞儿茶酚胺的作用，抗室性心律失常； 改善血液动力学和心功能，抑制左室扩大和重构； 改善预后； 无禁忌症，必须使用； 副作用；窦缓、AVB、使心衰加重。,受体阻滞剂(PCI后),在STEMI最初24小时内接受受体阻滞剂治疗并且没有出现不良反应的病人，必须在STEMI恢复期早期继续接受该类
15、药物治疗 在STEMI后最初24小时内没有接受受体阻滞剂治疗并且没有该类药物禁忌证的病人，必须在STEMI恢复期早期开始使用该类药物治疗 在STEMI后最初24小时内有早期使用禁忌证的病人，必须再次评估是否适合使用受体阻滞剂治疗,ACEI 抑制循环和组织中的RAAS活性； 扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能； 有效预防AMI后的左室扩张和重构，预防心衰发生； 大规模的临床试验证明，能改善AMI患者的预后； SAVE研究显示，对LVEF40%的前壁AMI患者的死亡率19； AMI无禁忌症者，必须使用； 用量宜从小到大，渐增加到目标剂量，小剂量有效，大剂量更好； 副作用：低血压、咳嗽和
16、肾功能损害；,硝酸甘油,可以在STEMI后最初48小时内使用静脉滴注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充血性心力衰竭或高血压 收缩压低于90mmHg或较基线下降30mmHg、严重心动过缓（50次/分）、心动过速（100次/分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯,平均压80mmHg时，可使MI面积,AMI不都适合使用硝酸类药物,Jugdutt. BI. Cir. 1988;78:906-919,MAP80mmHg,MAP80mmHg,CK-心梗面积,P0.005,剂量偏低 显效标准：收缩压下降 10%，心率增加10次/分 剂量需调整 根据血压调整 出现耐药性后应增加剂量,硝酸类药物的应用误区,STEMI
