多发伤护理查房修改版课件

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1、多发伤护理查房 东四病区ICU 郭佳红 2017.8.8,查房目标,了解多发伤的概念及特点 熟悉大量输血的定义 熟悉大量输血的并发症 熟悉大量输血的注意事项,Contents,简要病史,患者刘某，男，29岁， 主诉：因“车祸伤致全身多处疼痛2小时”入院。 急诊查CT示“右额叶脑挫伤，右额骨骨折。上颌骨、颈1-7椎体未见明确骨折征象。食管管壁肿胀，请结合临床。双肺挫伤，左侧液气胸，肺压缩约50%。右侧少量气胸，肺压缩5%。左锁骨骨折。左侧2-10肋骨折。脾脏、左肾破裂伴活动性出血，腹腔、盆腔积血”，,简要病史,7.29 全麻下行剖腹探查脾切除术+左肾切除 7.30 2:37入ICU 入科时患者意

2、识不清，面色苍白，双侧瞳孔等大，直径6.0mm，对光反应迟钝，双眼肿胀青紫，左外耳道有流血。经口气管插管（距门齿22cm）接呼吸皮囊加压呼吸带入。留置胃管（入55cm）接胃肠减压，引流出褐色液体。心电监护示：窦性心动过速，胸部未见反常呼吸，胸部及腹部敷料包扎干燥，左胸腔闭式引流管（置入10cm）接水封瓶，引流出血性液体，无明显水柱波动，可见气泡逸出，一根腹腔引流管（外露30cm）接引流袋，引流出血性液体。右颈内静脉置管（入12cm）在位通畅，接液体输入中，双上肢外周静脉留置针通畅，局部无红肿外渗。留置导尿通畅，引流出血性尿液。患者左肩部肿胀，左锁骨下皮下气肿明显。,简要病史,7.30 7:00

3、 4.5小时 入量总量:12210ml 出量总量：3810ml右侧腹腔引流液1100ml 胸腔引流液2690ml 体温32-33予复温毯使用 红细胞14U，血浆1100ml 冷沉淀20U 7.31 16:30患者腹胀明显，查B超定位中大量腹腔积液，予留置腹腔引流管，入皮肤10cm，回抽见腹水引出， 7:00 24小时 入量总量：14941ml 出量总量：8460ml 腹腔1940ml 胸腔2090ml 血浆1370ml 红细胞18U 冷沉淀10U 血小板10u,简要病史,8.01患者有阵发性寒战，体温最高39.2，氧合持续偏低，最低66%，予赖氨匹林静注，冰毯，冬眠合剂降温，咪达唑仑加丙泊酚镇

4、静，调整呼吸机参数。予开放肠内营养 24小时 入量总量：5856ml 出量总量：7035ml 左腹140ml 右侧腹腔 1000ml 胸腔700ml 血浆740ml 红细胞 7.5U 血小板10U 冷沉淀7U 8.02血需氧培养：鲍曼不动杆菌复合群:改舒普深 24小时 入量总量：3430ml 出量总量：5715ml 左/右腹腔1175/90 胸腔300,简要病史,8.03 24小时 入量总量：4331ml 出量总量：5150ml 左/右腹腔引流600/30 胸腔270 8.04 24小时 入量总量：3676ml 出量总量：5928ml 左/右腹腔引流410/68ml 胸腔 360ml,简要病史

5、,诊断： 1.多发伤 2.创伤性脾破裂 3.创伤性肾破裂（左侧） 4.失血性休克 5.脑挫伤（右额叶脑挫伤） 6.额骨骨折 7.肺挫伤（双侧） 8.创伤性血气胸（双侧） 9.肋骨骨折（左侧多发） 10.锁骨骨折（左侧） 11.软组织疾患（多处皮肤挫伤）,辅助检查,7.30胸部床边：左侧胸腔闭式引流术后，左肺挫伤。左侧多发肋骨骨折，左侧锁骨骨折。左颈部、左胸壁软组织肿胀、积气。 B超胸腔积液定位(双侧),床边彩超：左侧胸腔积液（少量、透声差）。右侧胸腔积液（少量）。腹盆腔中等量积液。 腹部平片床边：腹部术后表现，左侧第8、10肋骨骨折。 7.31床边心电图：1. 窦性心动过速(120次/分)2.

6、 低电压。 胸部床边：左侧胸腔闭式引流术后，左侧胸腔积液。左侧多发肋骨骨折，左侧锁骨骨折。左胸壁皮下少量积气。与前片20170729比较有好转。 彩超双肾、输尿管、膀胱,彩超肝、胆、胰：肝、胆、胰声像图未见明显异常。左肾切除。中大量腹腔积液。B超胸腔积液定位(双侧)：左侧胸腔未见积液。右侧胸腔积液（少量）。,辅助检查,8.1B超胸腔积液定位(双侧)：左侧胸腔未见积液。右侧胸腔积液（少量）。 胸部床边：左侧胸腔闭式引流术后，左侧胸腔积液。左侧多发肋骨骨折，左侧锁骨骨折。左胸壁皮下少量积气。与前片2017.07.31比较有好转。 彩超心脏,床边彩超：心脏结构、心功能及血流动力学未见明显异常。EF：

7、75%。 8.02胸部床边：左侧胸腔闭式引流术后，左侧胸腔积液，两肺实变。对照前片2017.08.01右肺病灶增多。左侧多发肋骨骨折，左侧锁骨骨折。 8.04胸部床边：左侧多发性肋骨骨折闭锁引流后，两肺渗出性变，与前片2017-08-02比较基本相仿。,7.29,7.30,7.31,8.01,8.02,8.03,8.04,辅助检查,辅助检查,Contents,概念,多发伤是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。,致伤原因和类型,按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。 我国高发致伤因素排名前三位的

8、是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工业外伤（20.3%） 国外排名前三位的是坠落伤（25.2%）、交通伤（22.3）、刀伤（21.1%）,病理生理,机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变化，一方面对机体起保护作用，另一方面又继发反应损伤。主要包括以下几个方面： 1、神经应激：表现苍白、出汗、呕吐、心率加速、心肌收缩加强、心排增加、外周血管收缩、以维持有效循环血量，保护心脑等重要脏器。 2、内分泌应激：（1）表现为胰高血糖素升高，机体呈现高血糖状态；（2）生长激素升高；(3)抗利尿激素和醛固酮增高，导致排尿减少，并保钠排钾，维持血容量；(4)内啡肽合成增加，产生镇痛

9、和降压作用。 3、代谢增高：高血糖、脂肪动员分解加强，血中游离脂肪酸和酮体明显升高。蛋白分解加强，合成明显减少，出现负氮平衡。,临床特点,1、生理紊乱严重、伤情变化快、早期死亡率高 2、伤情严重，休克发生率高 3、严重低氧血症发生率高 4、伤情复杂，容易漏诊 5、因伤情复杂，存在处理顺序上矛盾 6、抵抗力低，并发症和感染发生率高,Contents,护理问题,P1：生命体征不稳定：:与患者车祸致多处损伤有关 P2:出血： 与患者外伤后脾破裂、凝血功能低下有关 P3:体液不足：与外伤致腹腔内出血有关 P4:组织灌注量改变:与大量失血失液引起循环血量不足所致心肺脑肾 及外周组织血流减少有关。 P5:

10、脑组织灌注不足：与患者车祸致脑挫裂伤有关 P6:气体交换受损 : 与气管插管有关。 P7:清理呼吸道低效： 与气管插管、患者不能自主咳嗽有关 P8:营养失调：营养低于机体需要量: 与患者禁食有关 P9:有感染的危险： 与患者抵抗力低下、病情复杂有关 P10:疼痛： 与腹部损伤有关。 P11:恐惧 与意外创伤的刺激、出血有关。 P12:自理能力缺陷 P13:知识缺乏 缺乏疾病相关知识 P14：排尿型态改变：与患者留置导尿有关 潜在并发症：深静脉血栓形成、腹腔感染、褥疮、肢端坏死,护理措施,1、专人护理，心电监护使用，严密监测生命体征变化。予留置动脉测压管，实时监测血压 2、开放三条以上静脉通路，

11、及时行中心静脉插管，监测CVP，观察补液效果 3、快速补充血容量，恢复有效循环血量，采用限制性补液，加压输入红细胞，血浆，冷沉淀 4、记录每小时出入量，记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，作为后续治疗的依据。观察每小时胸腔及腹腔引流液的颜色性质、量，观察切口出敷料有无渗血情况，定时挤压引流管，保持引流通畅，观察每小时尿量、颜色、比重。 5、予复温毯使用，测量肛温，实时监测体温变化 6、休克体位：将患者头和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及福前方脏器上移而影响心肺功能，可增加回心血量。出血期间绝对卧床休息，禁止大幅度移动病人。,护理措施,7、遵医嘱予止血、升压、预防感染药物

12、，血管活性药物使用期间，根据血压调整输液速度，预防血压波动过大引发不良后果，严密观察输液处肢体情况。 8、保持病室安静整洁、室内空气新鲜、温度适宜，定时开窗通风 9、改善缺氧情况，呼吸机辅助呼吸，维持呼吸道通畅，及时吸痰，妥善固定导管，防止脱出；监测呼吸功能：监测SPO2、动脉血气，了解缺氧程度和呼吸功能。避免误吸、窒息；患者留置胃管，胃肠减压，抬高床头15-30呼吸机使用期间，动态监测各项指标，指导患者配合呼吸机辅助呼吸。 10、监测动脉血气、监测血色素、乳酸、PH值等情况。 11、输入库存血时应先将库存血复温后输入。,护理措施,12、及时观察神志瞳孔情况，予床栏使用，以防坠床；必要时，予约

13、束带使用，定时松解，观察局部皮肤。 13、心理护理：每日唤醒，神志转清楚后，及时向患者解释所在地及配合治疗的重要性，及时解决患者合理需求，给予适当鼓励，加强求生欲望，稳定患者情绪。必要时予镇静镇痛药物使用，减轻患者疼痛与焦虑 14、循环稳定后，予协助床上活动四肢，定时翻身、更换水垫，保持床单位整洁干燥，必要时用褥疮贴，避免压疮发生 15、定时按摩肢体，预防深静脉血栓 16、合理的营养支持治疗，肠内营养,同时严密观察有无并发症的发 17、严格执行医嘱、遵医嘱应用抗生素；操作过程中遵守无菌技术原则，加强消毒隔离措施和洗手；观察深静脉穿刺点周围皮肤情况，发现异常及时处理,Contents,拓展知识,

14、大量输血的定义 大量输血并发症 大量输血的注意事项,拓展知识,1、大量输血的定义有 3 个： （1）24h 内输入10 个单位红细胞 ； （2）1h 内输入4 个单位红细胞，并且需要继续输血。 （3）3h 内输入血容量一半的血量。 大量输血与多种因素如酸中毒、低体温及凝血功能低下有关，其中以存在凝血功能障碍的严重出血患者的预后最差。 19 世纪 70 年代第 1 次有文献对大量输血进行报道，当时大量输血相关的死亡率 90%。 近年来，随着外科、ICU、麻醉科等对创伤患者治疗水平的提高，需大量输血的创伤患者死亡率明显下降，为 30%70%之间。 罗如意，尹毅青.大量输血的最新进展北京：中日友好医

15、学报.2013 年第 27 卷第 5 期:306-308,拓展知识,2、大量输血对机体病理、生理的影响 大量输血后，机体容易出现一系列的病理、生理变化，其中，以凝血功能障碍、低体温、酸中毒最为常见。在创伤患者中，凝血功能障碍、低体温、酸中毒常同时出现。低体温和酸中毒如不及时纠正，可使已有的凝血功能障碍更加严重，从而进入恶性循环，故三者合称为“死亡三角”。 大量输血的患者出现酸中毒的主要机制为：低灌注组织无氧代谢（乳酸的产生）及输注氯离子（包括氯化钠及含氯化钠的胶体液）增加。 因此，应尽量少输上述液体。 pH 值从 7.4 降低到 7.0，凝血因子a 的活性降低了 90，凝血因子a/组织因子复合

16、物的活性降低 55，和 Xa 因子/Va复合物活性降低 70。 而且，酸中毒纠正后凝血功能不会立刻恢复正常。 罗如意，尹毅青.大量输血的最新进展北京：中日友好医学报.2013 年第 27 卷第 5 期:306-308,拓展知识,2、大量输血对机体病理、生理的影响 低体温是大量输血后的常见的并发症。 从中心静脉或者外周静脉快速输入库存血，可使患者体温下降。 低体温（特别是在温度35），能通过对血小板、凝血因子及纤溶系统的作用影响止血，从而导致凝血功能障碍。在体温33 35时，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间显著延长。 组织因子和 a 因子的活性随着低温的降低而降低。 在动物实验中，低体温通过抑制纤维蛋白溶酶原激活物抑制剂来增加纤溶。 凝血功能障碍是大量输血患者致死的重要原因。输注红细胞的同时输注纤维蛋白原可以迅速达到止血功效。1/4的创伤患者存在凝血功能障碍，这些患者死亡率是无凝血功能障碍患者的 3 倍。 导致凝血功能障碍的因素有许多。首先，组织缺血