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1、Contact Us 哈尔滨市南岗区学府路246号 邮政编码:150001 P. 123 456 7890 / ,耿英杰,The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement on the Management of Cardiac Arrest in Pregnancy,(Anesth Analg 2014;118:100316),背景,这个指南是美国产科麻醉学会与围产医学会共同发布最新指南，以提高孕产妇心跳停搏后的CPR质量，优化孕产妇及新生儿预后 孕产妇心跳停搏，同时威胁母体和胎儿的健康。因为孕
2、产妇心跳停搏发生率低，导致医务工作者对孕产妇心跳停搏缺乏处理经验，即使是完成CPR课程的专业产科队伍，由于知识衰退和知识差异在产科患者中也没有优势 以前只有在2010年美国心脏协会（AHA）的复苏指南中提到了关于孕产妇心跳骤停的CPR，但其孕产妇复苏技术有明显缺陷,新指南的目标和特点,根据最新有效证据（现存指南、多学科专家意见、文献综述、模拟数据和病案报道）形成了此专家共识 提炼AHA指南的关键元素，评估产妇心脏停搏过程中的关键技术、认知和行为干预，并且突出孕产妇CPR与常规CPR的差异 强调产妇心跳停搏后，自主循环（ROSC）没有恢复之前，快速胎儿娩出的重要性 提供一个孕产妇心跳停搏期间简明
3、的操作流程，以提高团队协作效益 为医疗机构和组织的继续教育、应急准备、优化产妇及新生儿预后，提高其生存质量提供帮助,孕产妇复苏的关键技术,立刻进行基础生命支持（BLS）并寻求帮助 高质量的胸外按压 准备除颤器或体外自动除颤器（AED）， 开放患者气道并进行通气 启动产科急救团队（护理、产科、新生儿、麻醉和成人代码团队，其中新生儿团队 ，常延误时间）,胸外按压,部位：妊娠晚期患者，按压的部位应胸骨上，较正常人高23 cm 深度：近5cm 次数：100次/min 电复律时，中断时间应限制在5s，除颤后立即重新按压 ，不检查脉搏 呼吸管理 无气管插管：推荐30次胸外按压后呼吸2次作为一个连续的循环，
4、且保持每分钟100次按压。医务人员应每2分钟交换一次按压职责 有气管插管连续按压,孕产妇是适合C-A-B还是A-B-C,该专家共识推荐AHA的C-A-B方案 C-A-B方案强调以最小干扰，并及时提供高质量胸外按压，最初呼吸道管理的重点可能是为了减少胸部按压的直接损伤，足够的通气应在有效的胸外按压和除颤后立即进行 呼吸是心跳骤停的始动因素时，建议行C-A-B方案（或按压、呼吸及除颤同时进行），因为心律失常会在呼吸停止后同时或者稍后立即发生,PETCO2监测,指南推荐监测PETCO2的方式，以确定正确的气管插管位置及评估胸外按压的效率 高于10mmHg的PETCO2或上升PETCO2水平提示有效的
5、胸外按压，能够预测自主循环恢复 （ROSC） 使用绝不能影响高质量胸外按压，也不能延迟无ROSC时围死亡期分娩的准备,患者体位和子宫左侧移位,按压时孕产妇仰卧，背部放置硬背板，可以减少胸外按压时患者的移动，防止胸壁移动。如果心跳骤停现场没有硬背板应该立即进行按压，同时指定人员寻找一个硬背板 子宫可见、能触及或者高于脐者，减轻子宫压迫腔静脉造成静脉回流受阻和心排血量降低，应子宫左侧移位（ Left uterine displacement ，LUD） 手动LUD并仰卧于硬板床上时，胸外按压的心排血量最佳 手动LUD最好在患者左侧进行，医务人员双手向左上方牵拉子宫 患者向左侧倾斜30（如，骨盆倾斜
6、）能使子宫左侧倾斜,LUD在孕妇心跳骤停中是最有效的,为什么是手动子宫左侧移位（LUD），而不是倾斜骨盆或者患者？ 虽然最近的人体模型研究表明，胸外按压可以同时在仰卧和倾斜位置上很好的完成 倾斜的胸外按压产生的缺点是传输的力量不再是垂直于胸部 倾斜还可能造成潜在的困难气道 一项研究发现，与使用15度的左倾斜相比，手动子宫左侧移位更能降低脊髓性低血压的发生率,心脏除颤,指南强烈建议将除颤仪和AED应用所有心跳停搏的患者 心脏除颤仪应尽早用于可电击复律患者 对于因室颤突发心脏停搏患者，持续胸外按压联合尽早的心脏除颤，心脏除颤成功以及ROSC的几率越大 AHA比较了AED与手动除颤仪的使用：“尽管有
7、限的证据，AED是医疗机构实施早期除颤的有效工具（心跳停止后3分钟之内），尤其适用于非专业以及很少应用除颤仪的专业人员 心脏除颤对产妇腹中的胎儿是安全的 心脏除颤能量与正常患者一致 电极衬片替代电击板 电击前应断开胎儿电极和外部胎儿监护仪,在除颤之前是否应该撤掉胎儿监护,胎儿监护仪同时接触母体和胎儿。产妇除颤时胎儿监护仪还在工作，有可能出现电灼伤 产妇心脏骤停时胎心监护的设置是不现实、不合理的，且对于母体或胎儿没有任何临床益处的 在孕妇心跳骤停时专注于胎心监护很可能导致医护人员的注意分配不当，并且影响关键的干预措施 如果在复苏的最初几分钟，自主循环没有恢复，目前的建议是快速产妇分娩而不用监测胎
8、心率,气道管理和通气,不能干扰胸外心脏按压 托上颌，抬下巴 面罩通气（口咽通气道） 每30次按压2次呼吸为一个循环 每次呼吸时间超过1秒钟,用100%氧气通气,准备与体位,寻求气道管理专家和推困难气道车 便携式吸引器及气道准备 气管内导管（型号要小，如6mm) 移动体位使其最佳 不能干扰胸外心脏按压,第一次尝试,直接或可视喉镜检查 如有，使用插管探条,第二次尝试,备用喉镜检技术 如果已应用，调整或释放环状软骨加压 如果不成功恢复面罩通气 准备声门上通气,备用气道控制,插入声门上通气装置（如喉罩） 如果通气不足，恢复面罩通气 如果面罩通气不足 ，行环甲膜切开,受控制的气道,确认进行气管插管 确认
9、气管内插管或声门上通气是否安全 每分钟呼吸10次，每次潮气量500700ml,气道管理注意的问题,无高级气道管理经验的施救者必须为患者补充氧气 口咽通气道优于鼻咽通气道，妊娠患者存在鼻出血风险 尽量避免重复气道操作，以减少气道创伤和胸外按压的中断 有高级气道管理经验的施救者应对患者实行喉镜检查，必须尽量避免采用单一的某种气道管理，声门上气道装置（如，喉罩）应该被考虑 证据表明环状软骨加压可能对误吸预防无效，而且还妨碍通气和喉镜检查，AHA2010年指南中不建议将环状软骨按压用于非妊娠患者，但是妊娠患者的应用也没有特殊的提及,静脉通路 （IV）,多个大血管通路，手动按压肝下主动脉 困难外周静脉通
10、路：肱骨近端骨髓通路（IO)、超声引导下外周或中心静脉通路 推荐膈上IV或IO通路，以避免腔静脉压迫产生的潜在的危害，增加药物或者液体到达心脏的时间，甚至完全阻断循环,复苏药物和其他药物,复苏药物的使用应该依照AHA指南 复苏药物：肾上腺素、胺碘酮等不是禁忌 局麻药中毒导致的心脏停搏，脂肪乳剂治疗 剂量：参考非妊娠患者的用量 脂肪乳剂的主要并发症是感染 脂肪乳剂治疗对于胎儿的风险仍然不明，但在任何产妇心跳骤停，对胎儿的最佳处理就是管理好母体 医务人员应该熟悉常用子宫收缩药的禁忌和副作用,脂肪乳剂量标准,初始负荷剂量：20脂肪乳剂1.5ml/kg（理想体重） 维持剂量：0.25ml/kg/min
11、，并且应该持续至少10分钟 如果循环不稳定，再次负荷量在1.5ml/kg，增加维持剂量0.5ml/kg/min 初始剂量的上限是约10ml/kg脂肪乳剂（30分钟内） 丙泊酚有循环抑制作用而不能代替脂肪乳,剖宫产术或阴道分娩,目前指南和病例回顾均支持对CPR无反应的心脏停搏孕妇行快速的胎儿分娩，当经阴道分娩不可行时，需进行围死亡期剖宫产（ perimortem cesarean delivery，PMCD） 指南中建议在分娩过程中应该持续CPR，并且心脏停搏后4min内开腹，5min内取出胎儿，这样能增加ROSC的机会以及母体及胎儿的存活率,PMCD,PMCD后缓解腔静脉阻塞，改善静脉回流和回
12、心血量量、减少需氧量、改善肺通气 很多文章报道分娩后，恢复自主循环以及血流动力学稳定并且没有任何危害 强调五分钟内分娩出胎儿，长时间的低灌注状态增加了孕产妇和新生儿永久的残疾或死亡，但是这个时限很难达到。在理想的模拟情况下，只有14%的团队5分钟内完成分娩 分娩的时机比分娩的场所更重要,寻找并治疗可能的致病因素,A 麻醉并发症：椎管内阻滞平面过高（high neuraxial block）、气管导管脱落、误吸、呼吸抑制、低血压及局麻药中毒 B 出血：凝血功能障碍、子宫收缩乏力、胎盘置入、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、外伤、手术和输血反应 C 循环系统疾病：心肌病、心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤和心
13、律失常 D 药物：过敏反应、非法药物、误用药物及药物过量（镁剂、阿片类 药物、胰岛素及催产素） E 栓塞：肺动脉栓塞、羊水栓塞和空气栓塞 F 发热：感染及脓毒血症 G 其他：不明原因的心脏停搏 H 高血压、先兆子痫、子痫及颅内出血,心跳停搏复苏后管理,复苏后管理应该旨在预防孕妇病情再次恶化 分娩后仍未恢复ROSC的患者，在条件允许的情况下，推荐使用机械循环支持，例如体外膜肺或体外循环 去除引起心跳停搏的可逆病因，加快分娩后心排血量的恢复，要管理好心脏停搏后患者的子宫出血量 如复苏有效，孕妇觉知可能恢复，需要镇痛和遗忘药物 PMCD完成后，孕妇应尽快转移到ICU 子宫膨胀或增厚的腹壁持续阻碍静脉
14、回流至心脏及未分娩患者ROSC后，应继续实施LUD,关于低温治疗,没有关于低温疗法在临近预产期孕妇中的应用报道 对于前半孕期的孕妇，有几例报道。这几例都没有对胎儿产生影响，只有一例由于有其它原因而出现死胎 低温疗法一直应用于孕妇心脏和神经外科手术 强烈建议将低温疗法应用在心跳停搏后孕产妇 关于产妇低温对胎儿的影响还是未知的 产妇低温期间有胎儿心动过缓的报道，所以必须采用连续胎儿心电监测 产妇有出血或凝血障碍者，应该谨慎应用低温疗法。低温会影响凝血功能，恶化或加剧进一步出血,孕产妇复苏中的关键行为干预,组织医疗反应团队 推荐紧急呼叫系统，并立即同时动员所有孕妇/新生儿复苏团队成员（护理、产科、新生儿、麻醉和成人代码团队），呼叫内容应该在床旁（POC）检测清单上列出 复苏期间医疗团队的交流 危机期间各团队之间注意交流技巧 工作委派和角色分配 紧急事件出现的前几分钟，需要完成关键角色委派和分配。例如，计时员/资料员、气道管理、轮换施行胸外按压的第二个人、执行LUD的人等,领导 有妊娠患者管理经验的医师 应该有效的指导干预和交流，周期性地再评估管理目标和转归 强调能够立即获得关键任务的清单。指定一个团队成员在孕妇心脏停搏期间作为“朗读者”，以便大声读出并交叉核对清单上的干预措施 这些系统应该常规检查，定期进行多学科训练，产科紧急情况模拟练习，并找出不足之处进行改进,谢谢！,谢谢！,
