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1、妊娠合并内外科疾病误诊分析,妇产科是专门研究女性所特有的生理及病理的一门学科。 妊娠是复杂的生理过程，但妊娠之外的器官可能同时发生病变，可给疾病的诊断、治疗增加难度。,妊娠合并内科疾病,妊娠合并甲状腺功能亢进 妊娠合并糖尿病酮症酸中毒 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜 妊娠合并心脏病,妊娠合并甲状腺功能亢进,妊娠合并甲亢发生率0.05%-0.4%。 甲亢可加重妊娠反应，造成妊娠剧吐、妊高症发生率增加，如诊治不及时可诱发甲亢危象； 妊娠合并甲亢其流产、死胎、FGR及早产等并发症升高。,妊娠合并甲状腺功能亢进,高代谢综合征 心悸、多汗、怕热、食欲好，但孕妇体重不能随孕周增加，并有大便稀软并次数增加；
2、难治的妊娠剧吐。 体征 血压高、脉压差50mmHg，休息时心率100bpm，皮肤潮红，皮温升高，眼球突出，手抖，甲状腺增大。宫高增高缓慢，胎儿明显小于孕周。 实验室检查 游离T3和游离T4增高而TSH正常或降低，确诊甲亢。,妊娠合并甲亢误诊病例,患者，30岁，G1P0，因停经6月余，发现血压增高1月，心悸、气促1周入当地医院。停经早期早孕反应明显。孕5个多月时出现双下肢负重，血压达160/90mmHg ，尿蛋白阳性，诊断为妊高症，予降压治疗。1周前出现心悸、气促，血压170/100mmHg，脉搏110bpm，以妊高症早期心衰收入院。予静滴硫酸镁后，血压降至正常，但心悸、气促无改善，转院。,妊娠
3、合并甲亢误诊病例,查体： 体温正常，脉搏130bpm，呼吸28次/分，血压160/100mmHg，神志清楚，手颤，皮肤潮湿。双侧甲状腺度肿大，心尖区闻及级收缩期杂音，双下肢水肿。 产科情况：宫高25cm，腹围97cm，胎心正常。 实验室检查：尿蛋白（2+），FT3、FT4升高，TSH降低。 诊断： G1P0宫内妊娠27周，单活胎；重度妊高症；甲状腺功能亢进。 予解痉、降压处理，口服丙基硫氧嘧啶（PTU）100mg，TID，患者心悸、气促逐渐减轻，血压减降至正常。,妊娠合并甲亢误诊原因分析,正常妊娠的生理变化如心悸、怕热、多汗、易激动等代谢增高症群与甲亢相似。 妊娠剧吐者60%伴有甲亢生化指标异
4、常，可持续至妊娠18周才恢复正常。 妊娠妇女甲状腺有生理性肿大。,妊娠合并糖尿病酮症酸中毒,妊娠期发生糖尿病酮症酸中毒是可危及孕妇及胎儿生命的急性综合征，在妊娠合并糖尿病孕妇中发病率可达3%-22%。 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的临床表现的特殊之处是血糖升高不显著即可发生； 酮症酸中毒昏迷易误诊为脑血管意外，所出现的恶性、呕吐、腹痛与急性胃肠炎易混淆。,妊娠合并糖尿病酮症酸中毒,临床表现 多饮、多尿、多食、消瘦症状变得明显；食欲差、恶性、呕吐、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼出的气体有烂苹果味；严重脱水时少尿或无尿，皮肤弹性差，眼球下陷，血压低或休克，重者可昏迷 实验室检查 尿糖、尿酮阳性；血糖多为16.
5、7-33.3mmol/L,妊娠合并糖尿病酮症酸中毒误诊分析,对妊娠期糖尿病认识不足 所有孕妇进行OGTT，可早期检出GDM，进行严密的血糖监测，可防止妊娠合并糖尿病酮症酸中毒的发生。 对妊娠期体内胰岛素的需要量认识不足 妊娠期尤其是妊娠晚期，母体及胎盘分泌的抗胰岛素明显增加，孕妇对胰岛素需要量明显增多，需及时调整剂量。,妊娠合并特发性血小板减少性紫癜,特发性血小板减少性紫癜（ITP）是指外周血血小板减少引起皮肤、黏膜，甚至内脏出血的疾病，是孕期较常见的内科合并症。 ITP发病原因不明，多数是由于免疫反应引起的血小板破坏增加所致。 妊娠期出现血小板减少的病因很多，如先兆子痫、SLE、DIC、血栓
6、性血小板减少等，故妊娠合并ITP易误诊。,妊娠合并ITP,临床表现 皮肤、黏膜瘀点、瘀斑，以下肢为多；可有鼻衄、牙龈出血、咯血、便血；孕前可有月经过多。 实验室检查 血小板100109/L，血小板形态大多正常。 骨髓检查：巨核细胞正常或增多，而成熟产板型减少； 血清血小板抗体阳性。,妊娠合并ITP误诊原因分析,血小板减少是多种疾病的共同表现 仅凭阴道流血作出诊断而致误诊 不注意详细询问病史,妊娠合并ITP治疗原则,一般治疗 1.糖皮质激素 首选 主要机制是抑制抗体产生，抑制抗原-抗体反应，减少血小板过多的破坏；改善毛细血管脆性；刺激骨髓造血。 泼尼松1-2mg/（kg.d）。 2.丙种球蛋白
7、大剂量丙种球蛋白，可抑制自身抗体产生，可以快速增加血小板计数。 400mg/（kg.d），连续2-5天。,妊娠合并ITP治疗原则,产科处理 孕早期终止妊娠指征 孕早期发现ITP，并需用激素治疗，有可能致胎儿畸形者；妊娠期ITP严重，孕早期病情仍未缓解，并有恶化趋势者。 妊娠中晚期 以保守支持治疗为主，积极治疗，B超检测胎儿发育，注意有无颅内出血。 分娩时 备好新鲜血及血小板；阴道分娩要防止产程延长；血小板 50109/L者，予丙球冲击血小板达80109/L后，予剖宫产。,妊娠合并心脏病,妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因中高居第2位。 心力衰竭是妊娠合并心脏病的常见并发症，最容易发生在妊娠32-3
8、4周、分娩期及产褥早期。 当发生心力衰竭时为抢救孕妇生命而提前终止妊娠，则新生儿窒息、早产儿及低体重儿发生率增加。,妊娠合并心脏病,正常妊娠可出现心悸、呼吸困难、下肢浮肿，甚至昏厥等症状。体检可发现心率增快，心脏轻度增大，心脏杂音和心律失常等，心电图亦可有改变，故极误认为器质性心脏病。 妊娠时周围血管阻力降低，使原有的二尖瓣和主动脉瓣关闭不全的杂音减轻，甚至消失，掩盖了原有心脏疾病。,妊娠合并心脏病,先天性心脏病 1.房间隔缺损 2.室间隔缺损 3.动脉导管未闭 4.主动脉缩窄 5.紫绀型先心病,妊娠合并心脏病,风湿性心脏病 心律失常 心肌病 围产期心肌病,妊娠合并心脏病,早期心力衰竭诊断 1
9、.轻微活动后有胸闷、气急及心悸 2.睡眠中被憋气、胸闷而憋醒，甚至坐起或到窗口呼吸新鲜空气 3.休息时心率超过110bpm 4.休息时呼吸超过20次/分 5.肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失,妊娠合并心脏病误诊分析,询问病史不详细，尤其是既往心脏病史 误以为是正常妊娠反应，未能早期诊断心脏病，等到心力衰竭时才醒悟,妊娠合并外科疾病,妊娠合并急性阑尾炎 妊娠合并急性胆囊炎 妊娠合并急性胰腺炎,妊娠合并急性阑尾炎,妊娠合并急性阑尾炎是妊娠期常见的急腹症之一，发病率为0.3%-1.0%。 急性阑尾炎可发生在妊娠各期，其中早、中期发生率较晚期高，分娩期及产后少见。,妊娠合并急性阑尾炎,妊娠期阑
10、尾位置变化 妊娠初期阑尾的位置与非孕期相似，其根部在右髂前上棘至脐连线中外1/3处。随妊娠周数增加，盲肠和阑尾的位置向上、向外、向后移位。妊娠3个月末，位于髂嵴下2横指，妊娠5个月末达髂嵴水平，妊娠8个月末上升至髂嵴上2横指，妊娠足月可达胆囊区。产后10-12日恢复至非孕时位置。,妊娠合并急性阑尾炎,妊娠期阑尾炎特点 妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，容易发生阑尾坏死、穿孔。由于大网膜被增大的子宫推移，难以包裹炎症，一旦穿孔不易使炎症局限，造成弥漫性腹膜炎。若炎症波及子宫浆膜，引起流产、早产或子宫强直性收缩，其毒素可能导致胎儿缺氧甚至死亡，威胁母儿安全。,妊娠合并急性阑尾炎,诊断： 症状：腹痛
11、转移性腹痛，起初觉上腹或脐周不适，逐渐转至右上腹或右中上腹。妊娠中晚期疼痛部位可向外、向上移，无转移性腹痛。 体征：右下腹或右中上腹压痛或肌紧张；肛门指诊可发现直肠前壁右侧触痛。 辅助检查：血白细胞及中性粒细胞增高，如白细胞6-12小时内进行性升高，更有意义。 右下腹B超检查，可见增大的阑尾呈不可压缩的暗区或多层管状结构。,妊娠合并急性阑尾炎误诊病例,28岁，G1P0，因妊娠40周，下腹坠痛2h入院。患者曾于2天前出现发热、流涕、头痛等感冒症状，并感下腹部持续性坠痛，无恶性、呕吐。入院查体：体温37.8，痛苦面容，心肺听诊正常。产科检查：宫高34cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心148bpm
12、，宫口开大2cm。化验结果：血白细胞14109/L，中性粒细胞81%。随着产程进展，患者腹痛加剧，并出现恶性、呕吐，极度消耗状，遂建议其剖宫产结束分娩。手术顺利，娩一足月男婴，发育正常，术中出血150ml，母子返回病房。,妊娠合并急性阑尾炎误诊病例,术后患者体温逐渐上升，10h后升至39.8 ，且烦躁不安、呼吸急促，不能平卧，全腹腹肌紧张、压痛、反跳痛；请外科会诊，诊断为急性阑尾炎，再次手术，术中见阑尾脓肿穿孔坏死，切除阑尾后，甲硝唑冲洗腹腔，术后抗生素抗感染治疗，术后8天痊愈。,妊娠合并急性阑尾炎误诊原因分析,对妊娠期合并阑尾炎的临床病理特点认识不足 1.阑尾位置的改变，致转移性右下腹痛、麦
13、氏点压痛及肌紧张症状不典型。 2.疼痛有时与不规则宫缩难以区别。 3.恶心、呕吐等胃肠道症状常与早孕反应相混淆。 对病情缺乏综合分析 忽略了辅助检查,妊娠合并急性胰腺炎,急性胰腺炎是由多种原因引起的胰腺自身消化性疾病，属重症急腹症之一。妊娠合并胰腺炎不多见，发生率为0.01%-0.1%。但妊娠合并急性胰腺炎发病急、进展快，并发症多、死亡率高，重型胰腺炎死亡率可达25%-50%，临床过程凶险，可致多器官功能衰竭，加之胎儿因素使治疗复杂化，严重威胁母婴生命安全。 妊娠晚期最为常见。,妊娠合并急性胰腺炎,症状 1.腹痛 多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹腰部呈束带感，可因进食而增强，
14、可波及脐周或全腹，常向左肩或两侧腰背部放射。 2.恶性、呕吐 3.黄疸 4.发热 5.手足抽搐：为血钙降低所致。 6.休克 7.可有心衰、呼衰、肾衰等并发症的表现。,妊娠合并急性胰腺炎,体征 1.腹部压痛及腹肌紧张 2.腹胀，肠鸣音消失 3.腹部包块 4.皮肤瘀斑：脐周皮肤出现紫蓝色瘀斑（Cullen征）或两侧腰出现棕黄色瘀斑（Grey Turner征）。,妊娠合并急性胰腺炎,辅助检查 1.血常规：白细胞升高 2.血、尿淀粉酶： 血淀粉酶在发病后1-2h后即开始增高，至24h达最高峰，2-5日渐降至正常。而尿淀粉酶在发病后12-24h开始升高，48h达高峰，持续5-7天。 3.血清脂肪酶测定：
15、发病后24h开始升高，可持续5-10天。因其下降迟对较晚就诊者测定其有助诊断。 4.血清钙测定：发病后第2天开始下降，以第4-5天后为显著。 5.B超检查,妊娠合并急性胰腺炎误诊分析,临床表现不典型，误诊率较高（为20%-40%） 临床思维狭隘，导致误诊和误治 缺乏对本病的警惕性，导致误诊,妊娠合并急性胆囊炎,急性胆囊炎是妊娠期较常见的急腹症，发病率高，可达0.1%，仅次于阑尾炎。 妊娠是形成胆结石及胆囊炎的诱因，据统计妊娠期胆囊结石的发生率可达2.5%-11.3%，主要是由于妊娠期胆囊对缩胆素反应减低，致胆囊排空率残余量增加，胆汁淤积，易使胆固醇沉积；加上妊娠雌孕激素上升，使胆固醇增高，胆盐
16、分泌减少，易致胆囊炎、胆石症。 多见于妊娠晚期和产褥期。,妊娠合并急性胆囊炎,症状 1.腹痛：多为右上腹痛，或中上腹痛。常发生于夜间，其前可有饱餐及脂餐等诱因，是因睡眠仰卧时结石易于滑入胆囊管，形成嵌顿。 2.恶性、呕吐 3.全身症状：发热、寒战、烦躁等，严重者可发生感染性休克。,妊娠合并急性胆囊炎,体征 1.急性病容，呼吸表浅而不规则。严重呕吐者有失水及虚脱征象。20%患者可有轻度黄疸。 2.腹部检查可见右上腹部稍膨隆，腹式呼吸受限，右肋下胆囊区有腹肌紧张、压痛、反跳痛，Murphy征阳性在孕妇不多见。,妊娠合并急性胆囊炎,辅助检查 1.血常规：白细胞升高，伴核左移 2.尿三胆：尿胆红素阳性，尿胆原及尿胆素阴性。 3.血尿淀粉酶测定：可升高2-3倍。 4.超声检查,妊娠合并急性胆囊炎误诊分析,妊娠合并急性胆囊炎症状无特异性 缺乏综合分析能力 妊娠合并急性胆囊炎特异性体征不明显,谢谢聆听,
