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1、第五章 多发伤急救,多发伤：同一伤因，同时、相继二个以上解剖部位、脏器受到严重损伤及单独存在的严重创伤。 原则：分清主次，抓住重点，快速、准确、有效，早期预防致命性的并发症。,1.颅伤：骨折伴昏迷，伴昏迷的颅内血肿，脑挫伤。,2.颈部：大血管损伤、血肿、颈椎损伤。,3.胸部：多发肋骨折、血气胸、肺挫伤，纵隔、心、大血管、气管伤。 4.腹部：出血、内脏伤、腹膜后大血肿。,5.泌尿生殖糸：肾、膀胱、子宫、尿道、阴道。 6.骨盆骨折伴休克 7.脊椎骨折伴神经糸统伤 8.上肢、肩胛骨、长骨干骨折 9.下肢长骨干骨折 10.四肢广泛皮肤撕脱伤,一些对整体影响较轻的损伤，如单纯的脊柱压缩骨折（不超过1/2
2、）、轻度软组织损伤、手和足部的骨折等，不作为多发伤的条件。,第一节 病因、 发病机制,一.直接暴力 1.砸伤、塌方、重物下落 2.撞挤伤 3.爆炸伤 二.间接暴力 重力头、背部躯干过度屈曲、伸颈、胸、腰椎骨折，腹腔内压力 膈肌、胸膜损伤，颅骨、颅脑损伤。,全身反应：中枢、交感神经系统神经、内分泌、代谢变化。 2.血容量 组织灌注不良、脑缺氧、应激反应生理紊乱。 3.心、脑、微循环、肺、肝、肾损伤，休克、昏迷、肾衰， 心功能不全、呼衰死亡。,第二节 临床特点,一、应激反应严重，伤情变化快，死亡率高。 反应程度与受伤部位及其多少、严重 程度、受伤当时的情况有关。 死亡的主要原因：严重的颅脑、胸腹
3、外伤，多发伤。,二.伤势重、休克发生率高 低血容性休克：大出血。 心源性休克：胸部外伤、心包填塞、心肌挫伤、创伤心梗。,三.严重低氧血症 常见于颅脑外伤、胸部外伤伴有休克或昏迷。 呼吸困难型：缺氧明显易识别。 隐蔽型：烦躁不安，缺氧不明显。,四.容易漏诊和误诊 1.未按多发伤抢救常规检查. 2.未正确应用X线检查. 3.收入专科后未作系统检查. 4.专注专科伤忽视其他部位. 5.闭合伤、内脏伤缺乏明显的症状、体征.,漏诊部位,胸、腹、腹膜后大出血、腹腔肠道损伤。,五.多发伤处理顺序的矛盾 创伤的部位、严重程度，所累及的内脏、深部组织不同. 六.伤后并发症和感染发生率高 第三节 并发症 一.创伤
4、性休克：最常见的并发症 原因：神经源性、失血性、心源性、感染性 . 二.特异性感染：破伤风、气性坏疽.,三.脂肪栓塞综合症：意识障碍、瘀斑、进行性低氧血症、呼吸窘迫综合症. 四.挤压综合症： 四肢、躯干肌肉丰富部位受挤压肌肉坏死，肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特征的肾哀.,五.成人呼吸窘迫综合症（ARDS）-休克肺、急性呼吸功能不全或衰竭. 表现：急性进行性呼吸困难和持续性、顽固性低氧血症. 六.创伤后肺功脉栓塞 静脉栓子脱落阻塞肺动脉血管猝死. 七.急性肾衰、应激性溃疡、DIC.,第四节 早期诊断,一.初步诊断 1.注意神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态、大小便、衣服撕裂和血
5、迹、呕吐物. 2.早期检查 迅速全身各部全面检查，神志、呼吸、血压.,3.全身各系统检查 伤员病情稳定后,全身系检详细检查，必要时作X线、CT、MRI、B超检查。 （1）颅脑外伤：意识、瞳孔、肢体运动。 合并颈椎损伤注意气管插管及搬运时的姿势。 汽车撞伤、坠落伤、爆炸伤所至的颅脑伤要常规检查胸腹部、脊柱。,（2）胸部外伤检查与诊断-早期检查主要是物理学检查 视诊：反常呼吸、胸壁塌陷，伤口部位及大小、深浅。 触诊：肋骨骨折、皮下气肿、捻发音。 叩珍及听诊：肺不张、血气胸。 胸腔穿刺：血气胸的诊断迅速、可靠。 X线检查：骨折、血气胸、肺不张、气管纵隔移位。 心脏挫伤：心电图、心脏B超。 心包填塞：
6、静脉怒张，作穿刺、B超检查,（3）腹部外伤的检查与诊断 外伤史、物理学检查 腹腔穿刺、灌洗术 直肠指诊 B超、CT、X线检查 （4）泌尿糸系统损伤的检查与诊断 血尿：肉眼、镜下，诊断泌尿系统损伤的重要依据。,直肠指诊：膀胱破裂、尿道损伤。 导尿，静脉、尿路造影、B超、CT检查 （5）骨盆骨折的检查与诊断 诊断主要依靠骨盆的变形、压痛、X线检查。 注意合并膀胱、尿道、阴道、直肠损伤。,（6）四肢外伤的检查与诊断 诊断：肢体肿胀、畸形、压痛、骨传导音、功能障碍、异 常动度、骨磨擦音、X线检查。 注意合并血管神经损伤、筋膜间隙综合症。,四.多发伤的再估计,1.深部隐蔽的损伤 2.继发性损伤 3.外伤
7、后果：出血性休克、应激反应 4.对治疗的反应 再估评的重点： 1.腹膜后内脏损伤：十二指肠、肝、胰。 2.隐性大出血：血气胸、腹腔、腹膜后。 3.躯干损伤合并邻近内脏破裂.,五.估计多发伤的实验室检查优先次序,1.查血型、交叉配血 2.血液概况：血像、凝血因子、生化、毒理学 3.查尿 4.血气分析,第五节 多发伤的处理,目的：保证生命、防止伤情恶化、减少残疾。 全面检查后对各部位创伤及其严重程度做出快速判断，安排好处理顺序。 对威胁生命的创伤优先处理。 抢救迅速、准确、有效。 注意防治严重的创伤并发症。,一.严重多发性创伤的早期处理 1.现场急救与后送：保持呼吸道通畅、止血、包扎伤口、伤肢固定
8、、止痛抗感染。,2.急诊室抢救 清理呼吸道、心肺复苏、给氧、输血输液、止痛、抗休克、抗感染。 收集病史，全面检查，闭合胸部开放伤，固定多发性肋骨骨折，安排急诊手术。,二.多发性创伤的处理,（一）抢救同时迅速组织专科会诊，明确损伤部位及主次，协同进行，统一安排。 （二）手术问题 1.紧急手术：严重的脏器伤、大出血、开放性损伤。手术应在抢救的同时紧急进行，可稳定伤情。,2.多部位创伤： （1）紧急手术：立即威胁生命安全的严重伤。如开放性胸部伤、大出血、颈部伤、阻塞呼吸道的颌面伤。 （2）积极准备手术：不立即危及生命的严重伤。 （3）择期手术：闭合性骨折等。 手术部位较多者在不影响全身情况和脏器伤的
9、同时分组同时进行。,（三）紧急在急诊科手术的指征,1.颅脑外伤出现瞳孔散大，呼吸鼾声者。 2.胸腹腔内脏伤大出血，经抢救血压不稳者。 3.心脏伤、心包填塞者。 4.骨盆骨折伴多发伤，不能搬动，腹膜后血肿，重度休克。 5.严重多发伤心跳骤停需开胸作心脏挤压者。,三.术后处理 1.积极预防感染、败血症。 2.无菌操作，预防肺部、泌尿系感染，褥疮。 3.加强术后营养 4.注意保暖，纠正贫血，体位，精心护理促进康复。,复习思考题,单选题 多发伤伤员容易漏诊的部位有： 胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤。 头颈部损伤。 四肢闭合性骨折。 脊柱脊髓损伤。,根据多发伤的概念，下列哪个不应作为多发伤： 脑挫裂
10、伤、颈椎损伤并腹膜后大血肿。 多发肋骨骨折、血气胸并右手第二掌骨骨折。 肾破裂伤并双下肢广泛皮肤撕脱伤。 脊柱骨折截瘫并肝脾破裂伤。,多发伤患者需密切观察伤员生命体征，主要包括： 体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态。 体温、肢端血循环、尿量、大小便。 咳痰、咯血、肠鸣音、疼痛部位。 呼吸动度、血细胞计数、脉压差、尿量。,伤员诉腰痛，检查发现腰部淤血斑、腰大肌刺激症状，导尿时发现血尿，可能存在下列哪种损伤： 心包填塞。 肝脾破裂。 脊柱骨折。 泌尿系损伤。,腹部外伤最实用的检查方法是： B超检查。 物理检查。 腹腔穿刺和灌洗。 CT检查。,对四肢骨折的检查须注意： 肿胀、压痛。 并发的血管神经伤。
11、 肢体功能障碍。 肢体的异常活动。,立即威胁生命安全的创伤包括： 开放性胸部伤。 尿道断裂。 右股骨干骨折。 腰椎压缩骨折。,多选题 多发伤最常见于下列哪种情况： 矿井塌方。 交通事故。 爆炸伤。 刀砍伤。,多发伤常见的并发症有： 脂肪栓塞综合征。 ARDS。 创伤性休克。 多器官功能衰竭。,多发伤初步处理后，再评估时主要应注意： 胃肠破裂。 腹膜后内脏的损伤。 颅脑外伤。 隐性大出血。,检查颅脑外伤病人应注意观察： 意识状态。 瞳孔变化。 呼吸状况。 肢体有否瘫痪。,对胸部外伤下列哪些应作为常规检查： MRI。 物理检查。 胸腔穿刺。 血气分析。,骨盆骨折最易损伤下列哪些脏器： 膀胱。 降结肠。 尿道。 直肠。,多发伤病人现场急救的重点包括： 腹腔穿刺。 保持呼吸道通畅。 心脏按压。 止血。,不至于立即威胁生命的损伤有： 脑震荡伤。 大出血。 阻塞呼吸道的颈部外伤。 胸壁皮下气肿。,简答题： 简述紧急情况下在急诊室就地手术的指征。 简述多发伤的实验室检查优先次序。,
