循环系统之高血压课件

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1、高 血 压 （Hypertension）,高血压（hypertension）是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征， 是最常见的心血管疾病。 高血压分为 原发性高血压（高血压病）原因不明，占95%以上，为多种心血 管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能 继发性高血压继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5% 我国高血压病现状 三高高患病率、高致残率、高死亡率 三低低知晓率、低治疗率、低控制率 世界高血压日10月8日,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,主 要 内 容,第一节 原发性高血压,定义：以血压升高为主要临床表现的综合征，简称高血压。 多种

2、心、脑血管疾病的重要病因和危险因素。 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。 心血管疾病死亡的主要原因之一。,心脑血管病成为中国人首位死因， 高血压是第一危险因素,我国, 11省市,35-64岁,31728人， 与血压 110/75 mmHg相比较：,120 -129 / 80 84 mm Hg,140 -149 / 90 94 mm Hg,180/110 mm Hg,CVD危险增加1倍,CVD危险增加2倍,CVD危险增加10倍,高血压的靶器官损害,心肌梗塞，心力衰竭， 猝死,高血压,脑 心 肾脏,终末期肾病,脑梗死，脑出血,周围动脉疾病,从115/75 mm H

3、g开始 ，血压每增加 20/10mm Hg，CVD危险性增加一倍,血压分类和定义,高血压定义SBP140mmHg 和/或DBP90mmHg,必须注意上述高血压的诊断必须以非药物状态下，两次或多次重复测定所得的平均值为依据。偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察。,中国高血压指南诊断标准,血压分级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 1级高血压 140159 9099 2级高血压 160179 100109 3级高血压 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 注：收缩压和舒张压属于不同级别时，应取较高的级别

4、分类,几次全国普查显示 高血压患病率不断升高,中国高血压防治指南 2005 年修订版,我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿,我国高血压的流行具有“三高”和“三低”的特点。 患病率高：新近的调查表明，我国3574岁的人群中高血压患病率已上升为27.2%，也就是说此年龄段就有近1.3亿高血压患者。 致残率高：目前我国由高血压所导致的脑中风患者有600万左右，其中有75%的人有不同程度的劳动力丧失，40%的人重度致残。 死亡率高：我国城镇人口死因的41%是心脑血管病，其中北京已达51%。,我国高血压流行病学特点,知晓率低：由调查表明，我国人群中仅有53%的人曾测过血压，44

5、%的人知道自己的血压水平。1991年，通过对全国30个省市95万人的调查发现，高血压的知晓率在城市为36.3%，而农村仅为13.7%。 服药率低：城市为17.4%，农村为5.4%。但最近的一项调查发现高血压患者的服药率已上升至28.2%。 控制率低：血压控制到18.7/12.0千帕（140/90毫米汞拄）以下者，城市为4.2%，农村为0.9%，全国2.9%。,流行病学分布特点（患病率）,北方南方，华北、东北高发 沿海内地 城市农村 高原少数民族患病较高 更年期前女男，更年期后女男,病 因,可分为遗传和环境因素两个方面： 遗传因素约占40，环境因素约占60。,一、遗传因素 ： 有明显的家族聚集性

6、，父母均有高血压，子女发病概率46%。 不仅在血压升高发生率，而且在血压高度、并发症发生以及其它有关因素方面，如肥胖，也有遗传性。 高血压候选基因筛查结果不一致。,二、环境因素 国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。 ( 一 ) 饮食 与膳食高盐、低钾、低钙、高蛋白质摄入、过量饮酒相关。人群平均每天摄入食盐增加2g，收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。 过量饮酒可使血压增高，男性持续饮酒者比不饮酒者4年时间高血压发生危险增加40%。饮烈性酒者血压比饮啤酒或葡萄酒者更高。 （二）吸烟 ( 三) 精神应激 脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事高精神紧

7、张度职业者发生高血压的可能性较大。,病 因,三、其他因素 ( 一 ) 体重： 超重(BMI24kg/m2)或肥胖(BMI28kg/m2)是血压升高的重要危险因素； 血压与BMI呈显著正相关，腹型肥胖者易患高血压。 ( 二 ) 避孕药： 服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关。 ( 三 ) 睡眠呼吸暂停低通气综合征 (SAHS) SAHS患者 50% 有高血压， 血压高度与 SAHS 病程有关。,病 因,发病机制,血压的调节： 平均动脉血压（MBP）心排血量（CO）总外周阻力（PR) 心排血量： 血容量、心率、心肌收缩力 总外周阻力：阻力小动脉结构改变，血管壁顺应性 （大动脉）降低，

8、血管舒缩状态。 高血压血流动力学特征： PR,从血流动力学角度,发病机制,神经机制：交感神经系统活性亢进 肾脏机制：肾性水钠潴留 激素机制：RAAS激活 离子机制：细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗 血管机制：NO、PG12、ET-1等,从总外周血管阻力增高出发的机制包括:,交感神经活动,大脑皮层兴奋、抑制平衡失调,交感神经活动增强,血管收缩,周围血管阻力上升,血压升高,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度 灌注机体代偿,小动脉阻力 增加,高血压,肾性水钠潴留,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,肾素血管紧张素醛

9、固酮（RAAS）系统激活,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,细胞膜离子转运异常,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,胰岛素抵抗,血管内皮,NO/PGI2,EDCF/ET,舒张血管,收缩血管,失平衡,血压 升高,血管内皮细胞功能异常,病 理,心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变心力衰竭、心律失常 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗死 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化，肾功能衰竭 视网膜：视网

10、膜小动脉痉挛、硬化，视网膜渗出、出血 外周血管：粥样硬化、缺血、主动脉夹层,分 类,发病原因： 原发性（95） 继发性（5）：主要为肾性及内分泌性 病程缓急： 缓进型（良性） 急进型（恶性）,临床表现,症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 约1/5患者无症状，在测量血压和发生并发症时才发现 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音 继发性高血压体征,恶性或急进型高血压,较少见，1%-4，但病情凶险，预后恶劣； 一般发

11、生在中、重度高血压 血压急骤发展、显著升高，舒张压130mmHg; 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿； 急进型（级）和恶性高血压（级眼底）诊断重要依据 肾脏损害突出：持续蛋白尿、血尿、管型尿 常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭 病理：肾小动脉纤维样坏死为特征 发病机制尚不清楚，部分继发于肾动脉狭窄,并发症,高血压危象 高血压脑病 心脏：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭 脑:脑出血、脑血栓形成、腔梗、短暂性缺血性发作 慢性肾功能衰竭 （加重高血压） 主动脉夹层,并发症,1.高血压危象： 诱发因素（紧张、寒冷、停服药、嗜铬细胞瘤） 交感神经亢进、小动脉强烈痉挛， 血压急剧上升，多数SBP200

12、mmHg 重要脏器供血下降 头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、气急 相应靶器官缺血症状,并发症,血压重度升高，尤以DBP为主120mmHg 突破脑血流调节范围 脑组织过度灌注、脑水肿 头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、昏迷、抽搐 眼底渗出、出血、视乳头水肿 头颅CT，脑电图,2.高血压脑病,3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、TIA 4.心力衰竭 5.慢性肾功能衰竭 6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一,并发症,实验室检查,常规检查: 尿常规、血糖、血电解质、TC和TG、LDL和HDL、肾功能、血尿酸和E

13、CG 眼底、超声心动图 特殊检查: 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,诊断：如何正确测量血压,2. 选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处,1.被测量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣物,3.水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢放气2-3mm/秒。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数,首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准

14、。,诊断标准,在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。,诊 断,鉴别原发性还是继发性 高血压分级 评估靶器官损害和相关危险因素 高血压危险分层：低危、中危、高危、极高危,继发性高血压（secondary hypertension）,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄,鉴别诊断,鉴别诊断,

15、高血压的分级,注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。 2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,高血压的危险分层,高血压患者的治疗决策仅根据血压分级水平是不够的。还要根据：其它心血管危险因素；靶器官损害或糖尿病；并存临床情况如心、脑血管病及肾病等，将高血压患者进行危险分层，评估患者以后发生心血管事件的风险。,低危,中危,高危,很高危,中国高血压防治指南 2005 年修订版,影响预后的因素,按危险分层，量化地估计预后,中国高血压防治指南 2005 年修订版,各层高血压未来10年危险程度,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,高血压治疗目标,治疗高血压的最终目的:最大限度地降低高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。 因此，在治疗高血压的同时，还要干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,治疗策略,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危） 改善生活方式 (TLC)：所有患者 制定降压药治疗计划 很高危、高危患者： 药物治疗 中危：随访监测3-6个月，如果血压仍不达标 药物治疗