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1、第七章 第六节,支气管哮喘,(bronchial ashma),概 述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,二、支气管哮喘 概念：支气管哮喘是由嗜酸细胞、肥大细胞和淋巴细 胞等多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症 （chronic inflammatory disorder ），引起气道的高反应， 导致可逆性反复发作性的气道阻塞性疾病。 临床特点：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷 或咳嗽等，常在夜间和（或）清晨发作、加 剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,流行情况： 全球有1.6亿哮喘患者。发病率约113。我国2000年流调显示发病率约1。97。 儿童患病率
2、高于青壮年，7080儿童哮喘发病于5岁以下；发达国家高于发展中国家，城市高于农村。约40%的患者有家族史。 全世界每年死于哮喘的病人有18万之多，用于诊治哮喘疾病的费用已超过肺结核和爱滋病的总和。 1994年，WHO与美国国立卫生研究院制定了全球哮喘防治创议方案（Global Iaitiative for Asthma， GINA），该方案不断修订，目前已成为哮喘防止的重要指南。,病因及发病机制 病因及机制不清；遗传因素和环境因素的共同作用；,病因及诱因,病毒,吸入物,食物,春秋季多发,大哭,大笑,精神紧张,剧烈运动,多见于较大儿童,阿斯匹林,心得安等,如灰尘,烟,气味,三、发病机制,内科护理
3、学第二章第九节,环境因素 遗传易感个体 炎细胞、细胞因子及 神经调节失衡 炎症介质相互作用 平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子,症状性哮喘,免疫学机制,气道炎症,气道高反应性,神经机制,哮喘的发病机制,临床表现 1.诱因： 2.症状：反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。 常在夜间和(或)清晨发作、加剧。 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。 3.体症：三凹征、胸廓饱满、桶状胸 叩诊过清音， 听诊满肺哮鸣音及湿性啰音。 4.哮喘持续状态： 定义：严重哮喘患者经合理用药仍在24h内不能缓解称- 临床特点：吸气表浅、呼气长而费力、端坐呼吸及张口呼吸、发绀、面色苍白、大汗淋漓、
4、四肢冷、脉搏快、双肺布满哮鸣音。可合并脱水和酸中毒。危重者可死于呼衰。,临床表现,症状： 典型发作:发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽. 哮喘持续状态:持续发作24小时以上症状严重,表现为呼吸困难,呼气延长,咳嗽,面部苍白或发紫,心率增快, 甚至出现呼吸,循环衰竭。 体检： 胸部过度充气状态，哮鸣音，呼气延长 严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀,哮喘的分期 1.急性发作期：是指气促，咳嗽，胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。 2.慢性持续期：是指在相当长的时间内，每周均不同程度地出现症状（喘息，气急，胸闷
5、，咳嗽等）。 3.缓解期：是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,非急性发作期哮喘病情分级,表2 哮喘急性发作期分度的诊断标准 临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重 气 短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体 位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑时 有焦虑或烦躁 常有焦虑、 嗜睡或意识 /尚安静 烦躁 模糊 出 汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/分钟 辅助呼吸肌 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 活动及三凹征 哮 鸣 音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、
6、乃至无,临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重 脉 率 100次/分钟 100120次/分钟 120次/分钟 120次/分钟 或脉率变慢或不 规则 奇 脉 无， 可有， 常有， 使用2激动剂 70% 50%70% 50%或 100 后PEF占正常预 升/分钟或作用 计值或本人平 时间2小时 素最高值% PaO2(吸空气) 正常 6080mmHg 60mmHg PaCO2 40mmHg 45mmHg 45mmHg SaO2(吸空气) 95% 91%95% 90% pH 降低,四、临床表现,内科护理学第二章第九节,并发症,急性发作时 气胸 纵隔气肿 肺不张,迁延时 慢性支气管炎 肺气肿 支气管扩
7、张 慢性肺心病,1. 嗜酸性细胞计数: 痰液和血中嗜酸性粒细胞百分数和绝对计数增加。 2. 血清IgE 3. 皮肤过敏原试验(特异性变应原的检测) 4. 肺功能检查： 舒张试验 激发试验 5. X线检查：纹理增多，肺通气过度； 6. 血气分析：用于重度哮喘,实验室和其他检查,诊断: 婴幼儿哮喘诊断标准(年龄3岁,记分法) 3岁以上儿童哮喘: 咳嗽变异性哮喘(不喘的哮喘) :,（一 ）诊断标准,1. 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多在接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关； 2. 发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症
8、状可经治疗或自行缓解。,4. 症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性（经吸入2肾上腺素受体激动剂时，FEV1增加15以上，且FEV1增加绝对值200ml）；呼气流量峰值（PEF)日内变异率或昼夜波动率20。 5. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽,六、治疗要点,内科护理学第二章第九节,（一）脱离变应原 （二）药物治疗 （三）急性发作期的治疗 （四）非急性发作期的治疗,哮喘用药原则,支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 仅用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 吸入治疗是首选的
9、药物治疗方法,全局主动为了哮喘,内科护理学第二章第九节,治疗,治疗要点 1.去除病因：脱离变应原、免疫疗法： 去除诱因、积极治疗及清除感染灶。 2.控制发作-哮喘治疗常用的药物： 糖皮质激素： 支气管扩张剂: 2受体激动剂 /茶碱 / 抗胆碱类药物 过敏介质释放抑制剂:白三烯调节剂 / 抗组胺药物 其他药物:免疫调节剂 / 中药 / 免疫脱敏治疗 3. 哮喘持续状态的处理:,药物治疗,2受体激动剂如沙丁胺醇 支气管舒张药 茶碱类药物喘定 抗胆碱药异丙托溴铵雾化吸入 吸入普米克、必可酮 糖皮质激素 口服剂：强的松 抗炎药 静脉用药：氢化可的松,地塞米松 色苷酸钠 白三烯（LT）调节剂：扎鲁司特
10、酮替芬 抗生素类,(二)药物治疗,1. 支气管舒张剂： （1） 短效吸入型2激动剂： 作用时间可持续46小时，每日需用34次。 药物：喘乐宁，喘康速，博利康尼 （2）长效吸入型2激动剂： 药物作用可12小时以上，每日可用药12次。用于哮喘长期控制及夜间哮喘 药物：沙美特罗，福莫特罗等。,2 、茶碱类药物 （1)作用机理： 扩张支气管作用。 恢复呼吸肌疲劳。 促进呼吸道上皮纤毛活动及分泌物排出。 可改善肺功能。 （2)常用药物： 长效（缓释）茶碱： 短效茶碱（普通茶碱）：是治疗哮喘常用的药物，口服每日300mg,达不到有效血液浓度，应增加药物剂量，但需注意药物毒性作用。,3、 M胆碱受体拮抗剂
11、（2)药物：东莨菪碱，6542，异丙阿托品等，其片剂及气雾剂均有一定平喘效果。 ,2. 抗炎药,(1) 糖皮质激素：是目前最有效的抗炎药物。 1)作用机理： 抑制炎症细胞的迁移和活化。抑制细胞因子生成, 抑制炎性介质的合成和释放。 增加2受体的反应性。 2)激素类的不同剂型： 吸入型皮质激素：普米克, 必可酮等。,片剂（糖浆）、注射剂激素： 应用范围： 重症哮喘发作。 慢性严重哮喘的控制。 为长期治疗使病人达到最适控制。可采用短期（310天）或周期性应用。,（三）急性发作期的治疗,1. 轻度：吸入短效2激动剂或/和口服长效2激动剂制剂+吸入糖皮质激素（200-600ug/d） 2. 中度：规则
12、吸入或口服2激动剂+加大吸入糖皮质激素剂量或口服 3. 重度至危重度：持续雾化吸入2激动剂+/-茶碱+静脉点滴糖皮质激素 氧疗+水电解质平衡+处理并发症,哮喘持续状态及诱因,严重哮喘发作持续24小时或24小时以上。 常见诱因： 感染未控制，过敏原为消除。 张口呼吸，大量出汗，使用利尿剂。 心功不全。 酸中毒，电解质紊乱。 对常用的支气管舒张剂耐药。 肾上腺皮质功能不全。 精神过度紧张。 出现气胸、纵隔气肿等并发症。,（四）非急性发作期的处理,1. 间歇至轻度：支气管舒张剂吸入激素 2.中度持续：支气管舒张剂+吸入激素（200-600ug/d） 3。重度：支气管舒张剂+吸入激素（600ug/d）
13、 个体化，联合应用，低剂量维持，3-6个月评估,护理诊断 1低效性呼吸型态：与气道梗阻有关。 2活动无耐力：与缺氧有关。 3潜在并发症 心力衰竭：与肺循环阻力增加有关。 4焦虑：与哮喘反复发作有关。,护理措施 1消除呼吸困难和维持气道通畅。 2药物治疗的护理 3哮喘持续状态的护理 4保证休息 5密切观察病情 6健康教育,准备,深呼气,深吸气,屏气,雾化吸入四步骤,急救护理,体位:端坐卧位或半卧位 监护:BP,P,HR,R,SPO2监护 吸氧、保持呼吸道通畅 建立静脉通道,遵医嘱用药 协助辅助检查 病情观察：主要观察患者意识,面色、口唇、甲床及生命体征。 心理护理及健康教育：调理患者紧张情绪，使
14、患者配合治疗。,吸氧流量选择,SPO285%,鼻导管给氧2L/分4L/分。 SPO285%,面罩给氧610L/分,当SPO2到90%以上时,可以减至4L/分2L/分维持。 病情危重有窒息危险时可考虑气管切开，必要时进行机械通气。,药物治疗,2受体激动剂如沙丁胺醇 支气管舒张药 茶碱类药物喘定 抗胆碱药异丙托溴铵雾化吸入 吸入普米克、必可酮 糖皮质激素 口服剂：强的松 抗炎药 静脉用药：氢化可的松,地塞米松 色苷酸钠 白三烯（LT）调节剂：扎鲁司特 酮替芬 抗生素类,辅助检查,血常规,血气分析,胸部X线检查,EOSWBCNEU,哮喘发作时PaO2 PaCO2 pH (呼吸性碱中毒) 重症哮喘Pa
15、O2 PaCO2 pH (呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒),早期两肺透亮度增加,并发感染,可见肺纹理增加及炎性浸润阴影,参考文献： Global Initiative for Asthma. Asthma Management and Prevention NIH Publication 96-3659A. 1995 Global Initiative for Asthma. Asthma Management and Prevention Revised 呼吸病分会支气管哮喘的定义、论断、严重度分级及疗效判断标准中华结构和呼吸杂志1993; 16（增刊）：5 呼吸病分会支气管哮喘防治指南中华结核和呼吸杂志1997; 20（5）：261 呼吸病分会支气管哮
