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1、系统性红斑狼疮 （Systemic Lupus Erythematosus，SLE),肾病风湿科 朱春玲,一、概念,系统性红斑狼疮是一种慢性自身免疫性疾病。 常侵犯全身多个系统，特别是皮肤和肾脏。 本病的特征性标志是血液中大量的自体抗体，特别是抗核抗体。 临床多见20-40岁的育龄女性。,二、病因,（一）遗传因素 1、流行病学及家系调查资料： SLE患者第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭。 单卵双胞胎患SLE者5-10倍于异卵双胞胎的发病率。,2、易感基因 HLAIII类，C2或C4缺损。 HLAII类，DR2、DR3频率异常。 HLA的SH的易感基因 1q23、1q41-42及染色
2、体 2、3、4、6等部位,以上说明： SLE是个多基因病 多个基因在某种条件（环境）下相互作用而改变了正常免疫耐受性而致病 基因与临床亚型及自身抗体有一定相关性 在实验动物中看到有保护性基因。,（二）环境因素 1、阳光：阳光中的紫外线使皮肤上皮细 胞出现凋亡，新抗原暴露而成 为自身抗原。 2、药物、微生物病原体等。,（三）雌激素水平 女性患者明显高于男性。育龄女性与同龄男性的比为91，而儿童及老人为31。,三、发病机制 外来抗原（病原体、药物）引起人体B细胞活化。 易感者，B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原结合，并将抗原递呈红T细胞，使T细胞活化。 活化T细胞刺激B细胞产生大量的自身抗
3、体。 造成大量组织损伤，出现多系统损害的临床表现。,（一）致病性自身抗体，其特征是： IgG型，与自身抗原有很高的亲和力，如DNA抗体可与肾组织直接结合导致损伤； 抗血小板抗体及抗红细胞抗体可导致血小板和红细胞破坏，临床表现血小板减少和溶血性贫血；,抗SSA（Ro）抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻泄； 抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征（血栓形成，血小板减少，习惯性自发性流产） 抗核糖体抗体（抗RNP抗体）与神经精神狼疮相关。,（三）致病性免疫复合物 SLE是一个免疫复合物病 自身抗体和相应的自身抗原相结合形成免疫复合物（IC） IC在组织沉积造成组织的损伤,造成IC增高的因素： 1、清
4、除IC的机制异常，如补体受体或Fcr受体的先天或获得性异常，或早期补体成分低下。 2、IC形成过多（抗体量多） 3、IC的大小不当而不能被吞噬或排出,（三）T细胞和NK细胞功能失调 SLE患者的CD8+T细胞和NK细胞功能失调对CD4+T细胞抑制作用 在CD4+T细胞的刺激下，B细胞持续活化而产生自体抗体 新抗原不继出现，自身免疫反应亦持续存在,四、病理 主要病理改变为炎症反应和血管异常。可继发血栓使管腔狭窄，导致局部组织缺血和功能障碍。,（一）受损器官的特征性改变： 苏木素小体。细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块； “洋葱皮样”病变：小A周围有显著向心性纤维增生。,（二）狼疮性肾炎的病理改变
5、几乎100%均有改变： （1）正常或轻微病变型： L：正常或轻微病变 I、E：系膜有异常 （2）系膜病变型 L：轻、中度弥漫性系膜细胞增生 I：系膜有Ig及C沉积 E：有电子致密物,（3）局灶增生型： L：弥漫系膜C增多+小球节段性C增生伴纤维素样坏死 I：系膜和毛细血管壁有Ig及C E：系膜、内皮下有电子致密物 （4）弥漫增生型： L：小球系膜及内皮C弥漫增生，可同时有腺增生性病变，新月体形成，“铁线圈：病损（内皮下沉积物），和苏木素小体。 I：毛细血管壁及系膜有广泛Ig及C沉积,（5）膜性病变型： L：基底膜增厚 I：基底膜周围有Ig及C沉积 （6）肾小球硬化型： 晚期病变，肾小管间质常有
6、炎症，坏死的纤维化病变。,（三）狼疮性肾炎的急性和慢性指标：,狼疮性肾炎肾组织活动性指标,五、临床表现 （一）全身症状，活动期大多数患者均有 发热，90%患者在病程中会出现，以中、低发热多见。 疲倦、乏力、体重下降。,（二）皮肤粘膜：广泛、对称、多形、多在暴露部位 皮疹：80%患者出现皮疹，典型患者呈蝶形红斑。丘疹、指素或甲周红斑，指端缺血。 光过敏：日晒后出现，约占40%。 网状青斑：浅表皮肤血管炎。 口腔溃疡 脱发 雷诺氏现象：双手指疮白发绀潮红三联征,（三）浆膜炎：常为多发性将膜腔积液，侧中小量胸腔积液，心包积液。 （四）肌肉骨骼： 常见关节疼痛，出现在指、腕、膝等关节 常见红肿，无骨质
7、破坏，可是SLE首发症状 肌痛 常为病情活动的表现，可为肌炎的表 现,（五）肾： 有临床表现者75% 但肾活检几乎100%有改变 可表现为血尿、蛋白尿、肾性高血压、甚至肾衰竭,（六）心血管 30%的患者有心血管表现 心包炎 心包积液，可出现心前区疼痛 心肌损害 10%的患者可出现，有气促、心 前区不适、心律失常等表现， ECG有助于诊断 周围血管病变。血栓性血管炎等。,（七）肺 双侧胸腔积液，多为中小量，浆膜炎所致 狼疮性肺炎 发热、干咳、气促，X-ray见 片状浸润影，双见双下肺，注 意与肺部感染的鉴别 间质性肺炎,（八）神经系统 25%患者可累及中枢神经系统，以脑部为甚，故称为神经精神狼疮
8、（NP狼疮） NP狼疮的病理基础：脑局部血管炎微血栓形成 NP狼疮表明病情活动指数高,（九）消化系统 主要原因是肠壁和肠系膜血管炎 30%患者出现食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可为并发症状 肝功能异常，约40%患者血清转氨酶升高 急腹症 如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，表明疾病活动,（十）血液系统 贫血 60%患者有贫血，10%为溶血性贫血 白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少，约占病人总数的40% 血小板减少 淋巴结肿大 多为淋巴组织的反应性增生， 少数为坏死性淋巴结炎,(十一) 抗磷脂抗体综合征（antiphospholipid antibody syndrome, APS） 血栓形成（A或V）
9、 习惯性自发性流产 血小板减少,（十二）干燥综合征 患者有唾液腺和泪腺功能障碍 （十三）眼 为血管炎所致 眼底 出血、乳头水肿、视网膜渗出 视力 减退，严重者可致盲,五、实验室检查,（一）一般检查 血、尿常规 （二）自身抗体 SLE患者血清中有多种自身抗体，自身抗体是诊断SLE的重要指标。,1、抗核抗体谱 （1）抗核抗体（ANA）是筛选结缔组织病的主要试验，几乎所有SLE患者均出现阳性，其敏感性高95%，但特异性低仅65%； （2）抗ds-DNA抗体 是SLE的标记抗体之一，不但是诊断SLE重要的依据，也是判断SLE活动性的重要指标。 特异性高95%，敏感性仅70%。,（3）抗ENA抗体（可提
10、取核抗原） 抗Sm抗体 为SLE的标记抗体之一，特异性99%，敏感性25%，与疾病活动性无关。 抗RNP抗体 阳性率40%，对SLE的诊断无特异性。与SLE的雷诺氏现象和肌炎有关。,抗SSA（Ro）抗体 30%SLE患者阳性，常合并有干燥综合征 抗SSB（La）抗体 10%的SLE患者阳性 抗RNP抗体（抗核糖体P蛋白抗体） 阳性率15%特异性较高，与疾病活动有关，同时提示有NP狼疮或其它重要内脏的损害。,2、抗磷脂抗体 包括多种对自身不同磷脂万分的自身抗体 抗心磷脂抗体 狼疮抗凝物 梅毒学清试验假阳性,3、抗组织细胞抗体 抗RBC膜抗体 临床可出现Coobs试验（+） 抗血小板抗体 血小板
11、抗神经元抗体 见于NP狼疮,（三）补体 补体低下，尤其是C3下降是SLE活动的指标之一。 （四）狼疮带试验（免疫荧光法）：阳性率50%，且表明疾病有活动 正常皮肤 真皮与表皮交界处有免疫球蛋白沉积,六、诊断,美国风湿病学会1982年的SLE分类标准，对诊断SLE很有价值： （1）颧部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑； （2）盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑； （3）光过敏：日晒后皮肤过敏； （4）口腔溃疡，经医生检查证实；,（5）关节炎：非侵蚀性关节炎，2个外周关节； （6）浆膜炎：胸膜炎或心包炎； （7）肾病变：蛋白尿0.5g/d或细胞管型； （8）神经系统病变：癫痫发作或精神症状； （
12、9）血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少；,（10）免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性； （11）抗核抗体阳性。在上述11项中，如果有4项阳性（包括在病程中任何时候发生的），则可诊断为SLE，其特异性为98%，敏感性为97%。,七、鉴别诊断,原发性肾小球疾病 炎风湿性关节炎 各种皮炎 特发性血小板减少性紫癜 药物性狼疮,判断活动的严重度：指导治疗及估计疗效。积分10分以上说明明显活动。,八、判断疾病的活动性,8 4 2 1 ,九、治疗,要求早期诊治、治疗要个体化、活动期强化治疗、缓解期维持治疗。 一、轻型： 活动轻，无重要脏器受损、用NsAIDs药，无效用小剂量H,二、重型SLE：活动程度高、有重要脏器损害： （一）强的松1mg/kg/日，8周。 （二）细胞毒药物：H效差者给予细胞毒药物，以更有利于控制SLE活动，减少其暴发，以及减少H需要量。狼疮性肾炎用激素+CTX治疗，会显著减少肾衰竭的发生。,（三）环孢素。 （四）雷只藤多甙。 （五）静丙。 （六）MMF（骁悉）：免疫抑制效好，毒付作用小,三、急性暴发性狼疮：如ARF、狼疮脑病的癫痫发作或明显精神症状、严重溶贫：给甲强龙冲击疗法及环磷酰胺冲击。,谢谢！,
