尿石症讲稿-庄志明课件

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1、Urinary calculi； urolithiasis urinary lithiasis；urinary stone,尿石症,概述,上尿路结石,下尿路结石,尿石症是最常见的泌尿外科疾病之一，一直是医学中的重要问题之一，历史悠久,目录,1,了解泌尿系结石的病因、病理生理,3,掌握泌尿系结石临床表现、诊断及鉴别诊断,2,熟悉泌尿系结石治疗及预防,教学目的,简介 泌尿系统结石是个古老的疾病。 7000年以前古埃及木乃伊中，发现有1例膀胱结石。 5000多年以前古印度，将结石分成4类，即由脓、气、胆汁及精等形成相应的磷酸盐、草酸盐和尿酸结石。,概述,概述,Hippocrates oath: “I

2、 will not cut, even for the stone, but leave such procedures to the practitioners of the craft.”,概述,概述,2000多年前黄帝内经素问 提到 淋症 其中 石淋 即指结石病,6,位置差异 双侧占10-20 两侧无差别 单个结石占61.4。,发病年龄 多在20岁-50岁 最多见于30岁-40岁 女性发病高峰30岁55岁。,性别差异 男性发病率高 男性是女性的3倍,概述,流行病学,发病率,复发率,患病率1左右。发达国家的人群患病率4%20% 。 占住院病人总数的百分比 1990年新疆喀什地区泌尿外科住院

3、病人2768例，80.1为尿石症。 29省市45所医院统计10876例泌尿外科住院病人，2424例为尿石症，占22.3。,10年为10-50，20年为80左右。 Recurrence rate without treatment for calcium oxalate renal stones: 10% at 1 year, 35% at 5 years, 50% at 10 years. 20% recurrent stone underwent surgery develop mild renal insufficiency.,概述,8,理化性质 基质占2.5（蛋白65、醣15、无机物10

4、、结合水10） 一水、二水草酸钙：6070 磷酸钙：2030（羟基磷灰石最常见，还有碳酸磷灰石、磷酸氢钙、磷酸八钙等） 磷酸镁铵：10 尿酸、尿酸氢铵：10 胱氨酸、黄嘌呤结石：少见,概述,【草酸钙：6070】 桑椹状可有突起晶体 毛刺状褐色 光滑呈类圆形,【磷酸镁铵】 粗糙灰白易碎可呈鹿角状,概述,【尿酸结石：10】 光滑或粗糙黄或红棕色,【胱氨酸结石，少见】 光滑蜡样，色黄,概述,概述,理化性质,含钙结石,外观,硬度,X线,a桑椹状可有突起晶体 b呈毛刺状褐色 c光滑呈类圆形,感染结石,粗糙灰白易碎可呈鹿角状,尿酸结石,光滑或粗糙黄或红棕色,胱氨酸结石,光滑蜡样色黄,概述,机理,主要因素,

5、尿液因素,泌尿系统 因素,1）尿液中形成结石的物质增加 2）尿PH 碱性尿：磷酸钙及磷酸镁铵结石 酸性尿：尿酸结石和犷氨酸结石 3 ）尿液浓缩（尿量减少） 4）抑制晶体形成的物质不足 枸橼酸 肾素钙 镁 酸性黏多糖等,1）尿液瘀滞 2）尿路感染 尤其与磷酸镁铵和硫酸钙结石的形成有关 3）尿路异物 长期留置导尿、小线头等可成为结石的核心逐渐形成,机理,病理生理,肾石病的原发病理改变与结石发生的原因有关 。 尿路结石可以引起泌尿系统的直接损伤、肾功能损害、感染和恶性变。,Urinary calculi,概述,感染,结石形成,梗阻,结石引起损伤、梗阻、感染，梗阻与感染也可使结石增大，三者互为因果，加

6、重泌尿系损害,损伤黏膜-血尿,膀胱刺激征,疼痛、绞痛、肾积水,概述,以自然排出和取出之结石进行分析，作为预防和进一步治疗的依据；,概述,尿路结石的预防（上尿路）,2.治疗后应定期随访、观察（X线、超声检查）,3.解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素；,4.根据结石成分、代谢状态及流行病学因素决定预防方法； （1）一般性预防方法； （2）特殊性预防方法。,上尿路结石,上尿路结石,上尿路结石,腹段,盆段,壁内段,一、发病率,多为单侧，双侧占10%,男多于女,青壮年多发,二、狭窄（输尿管结石好发）,1、肾盂与输尿管移行处；,2、与髂血管交叉处；,3、壁内部。,结石形成主要在肾脏 位于肾盏及肾盂中

7、 较小者常集于下盏,上尿路结石,临床表现 与结石大小、形态、位置、活动与否，以及引起的损伤、梗阻、感染有关；,上尿路结石,部位： 腰部、肋脊角或上、中、下腹部；,主要表现是与活动有关的血尿和疼痛,性质： 隐痛、钝痛或绞痛发作，持续或间歇性,肾绞痛特点： 1）突然发生、剧烈、刀割样 2）持续或阵发性加剧 3）向下腹、外阴、大腿内侧放射 4）伴排尿、尿液异常和全身表现,其它： 输尿管末端结石，有膀胱刺激征,上尿路结石,主要表现是与活动有关的血尿和疼痛,1.多为镜下血尿,2.常在疼痛后相继出现： （1）有痛性 （2)先痛后有血尿,3.与活动有关，少数人仅为活动性血尿,上尿路结石,脓尿,并发感染时，可

8、呈肾盂肾炎，膀胱炎表 现而被误诊或漏诊，延误治疗,既往或疼痛、血尿发作史,慢性或急性肾功不全表现：如急性无尿,并发感染相关表现。,其他,结石梗阻、肾积水表现,临床表现,病史,体检,实验室检查,影像检查,输尿管肾镜,是否有结石,数目、部位、形态,双肾功能,合并症,全身情况,上尿路结石,诊断,病史和体检,典型绞痛发作 和血尿，以及 排石史,肾区压叩痛， 输尿管走行区 压痛,严重肾积水： 腰腹部包块,较大输尿管末 端结石：阴道 、肛门指检可 触及,1,2,3,4,上尿路结石,实验室检查,肾功能 测定,血、尿 钙磷,尿培养,尿Rt,上尿路结石,上尿路结石,KUB:（1）肠道准备 （2）必要时加侧位片或

9、 置管鉴别,IVP： 1）显示结构、功能改变和有无局部异常； 2）阴性结石的诊断,B超：显示结构改变和肾积水，以及小结石，阴 性结石等,逆行肾盂造影：仅适用其它方法不能确定时,上尿路结石,KUB 包括双肾、输尿管、膀胱、前列腺（女性尿 道），T11上缘耻骨联合，两肾轮廓、腰大 肌影清晰，脊柱骨纹理清楚， 肠内积气少。,上尿路结石,IVP,上尿路结石,肾结石 （Calculus of Kidney） 根据结石显影情况分为阳性结石和阴性结石两种。结石可单侧或双侧，阳性结石表现为位于肾窦内，呈圆形、卵圆形、桑椹形或鹿角形高密度影，可均匀，也可不均或分层，侧位片结石与脊柱重叠。阴性结石无异常表现 输尿

10、管结石 （Calculus of Ureter） 常位于生理狭窄处，表现为输尿管走行区小圆形或椭圆形高密度致密影,肾内钙化：,骨钙化,腹腔内容物,钙化的肾乳头、肿瘤、肉芽 肿、胆脂瘤、结核,肋软骨钙化、腰椎横突皮质骨密度增高 、骨岛,胆结石、腹腔淋巴结钙化、粪石,盆腔静脉石：,两坐骨棘联线下方近盆腔 侧壁,髂血管钙化：,骶髂关节下方新月影,上尿路结石,X线鉴别诊断,上尿路结石,肾结石 （Calculus of Kidney） 集合系统内见强回声光团，其后方带有声影，当结石伴有肾积水时，可表现为肾盂、肾盏扩张并呈液性暗区 输尿管结石 （Calculus of Ureter） 可显示上段及膀胱开口

11、处输尿管结石，中、下段输尿管结石难以显示。显示输尿管结石常伴有肾盂及上段输尿管积水，表现为扩张输尿管末端出现强回声光团影，其后方伴有声影，病灶以上输尿管扩张，其内为液性暗区,上尿路结石,肾结石 （Calculus of Kidney） 肾盏或肾盂内圆形或椭圆形高密度灶，CT值达200Hu以上，可伴有肾积水，表现为肾盂、肾盏扩张 输尿管结石 （Calculus of Ureter） 于输尿管部位见小圆形高密度影，高密度影上方输尿管及肾盂可见不同程度扩张 增强扫描 （Enhancement Scan） 当难以确定高密度灶是否位于输尿管内时可行CT增强扫描,逆行肾盂造影,上尿路结石,逆行肾盂造影：仅

12、适用其它方法不能确定时,上尿路结石,输尿管肾镜检查,上尿路结石,鉴别诊断： （1）胆囊炎、胆石症 （2）急性阑尾炎 （3)卵巢囊肿蒂扭转或破裂,目的： 解除痛苦 取出结石 保护肾功 预防复发,3. 有无确定的病因。,2.有无继发感染，梗阻损害程度。,1.结石大小、数目、位置、形态。,上尿路结石,4. 全身情况及治疗条件。,治疗：,上尿路结石,1,解症止痛,2,补液,3,防治感染,肾绞痛的处理,保守疗法,设法使结石溶化或防止增大；使尿 路松弛，扩张，以利结石排出,一般性综合治疗 有针对性的治疗,结石小：d0.6cm.光滑 无明显梗阻、感染、肾功 损害。,目的,方法,适应症,上尿路结石,上尿路结石

13、,适应症的选择 （注意禁忌的情况),碎石及排石过程中相关问题的处理 （“石 街” 再治疗等）,上尿路结石,合并泌尿系畸形或癌肿等,无功能脓肾,急诊梗阻性少尿或无尿,并发严重感染治疗无效或梗阻,结石大或复杂估计难以排出或 非手术治疗无效,指征,手术治疗,上尿路结石,非开放手术治疗： （1）输尿管肾镜取石或碎石术； （2）经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）,上尿路结石,开放手术治疗：,（a.肾积水 b.无萎缩肾）,（a.严格把握指征 b.对肾 功能良好）,双侧上尿路结石的手术治疗原则： （1）双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧， 条件允许，可同时处理。 （2）一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理 输尿管

14、结石。 （3）双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决 定。 a.原则上尽可能保留肾； b.一般先处理简单、安全一侧； c.若功能极坏、梗阻重、全身情况差， 宜先行经皮肾造瘘，待情况改善后再处 理结石。 （4）双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引 起急性完全性梗阻无尿的处理： a.明确诊断 b.若全身情况允许，应及时施行手术 c.若全身情况不允许：先行输尿管引流 或肾造瘘，二期再手术。,上尿路结石,下尿路结石,下尿路结石,来源： 1.原发性和继发性 2.多见于10岁以下男孩和患BPH的老 年人。,膀胱结石,临床表现 主要为膀胱刺激症状，日间活动时尤甚； 典型表现：排尿困难、尿流突然中断而剧痛；放射至会

15、阴或阴茎头部，改变体位后又能继续排尿 终末性血尿及脓尿。,下尿路结石,2、临床检查 双合诊检查 尿液检查 金属尿道探子检查 B超 X线 膀胱镜,下尿路结石,3、鉴别诊断 前列腺增生 尿道狭窄 膀胱异物,下尿路结石,治疗： 1.原则：解除原发因素，取出结石 2.方法： （1）合并严重感染时，先引 流，抗感染； （2）小结石（小于2cm）：膀胱内 碎石术； （3）较大结石：耻骨上膀胱切开取 石术，必要时加引流。,下尿路结石,下尿路结石,1.多来自膀胱、肾脏、男性多见； 2.以尿痛、排尿困难、尿线变细为主要表现，时有血尿，或致急性潴留发作；,下尿路结石,诊断： （1）直接触及 （2）金属器械触及 （3）x线片,3、鉴别诊断 尿道狭窄 尿道痉挛 尿道异物,下尿路结石,（1）尽量经尿道取出，避免切开尿道（瘘、狭窄） （2）方法： a.前尿道：麻醉下直接取出 b.后尿道：麻醉下将碎石推回膀胱 处理,治疗：,下尿路结石,Thank You !,