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1、1,重症病人的内分泌监测,宁夏医科大学附属医院 曹相原,目的要求,熟悉垂体危象的定义，熟悉垂体危象的治疗原则 熟悉甲状腺危象的临床表现及治疗原则 熟悉危重病相关的肾上腺功能不全 熟悉危重病相关的尿崩症的特点和处理原则 掌握重症患者的血糖调控,3,重症内分泌紊乱的病理生理基础,重症领域常见内分泌紊乱性疾病,重症内分泌紊乱的病理生理,下丘脑-垂体-靶腺体轴（HPA ）调节,内分泌紊乱的基础病因,内分泌危象的诱发因素,瞬间致颅内压或血管内压力升高（咳嗽、打喷嚏、情绪波动、潜水、正压通气 局部损伤 出血 梗塞 炎症 医源性（手术、放疗、造影） 肿瘤 腺体增生,9,重症内分泌疾病的监测原则,重症内分泌疾
2、病诊断和监测原则,重症内分泌疾病诊断和监测原则,2.实验室检查 代谢紊乱的证据和状况 血中激素水平 激素相关代谢产物（尿中激素及其代谢产物、血糖、电解质 激素调节功能测定（促激素） 动态（储备）功能测定 兴奋试验（适用于功能减退） 抑制试验（适用于功能亢进）,1.典型的临床症状和体征,重症内分泌疾病诊断和监测原则,例1 垂体危象的监测,（例1）垂体危象的监测,垂体贮备功能测定 兴奋试验：如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘脑激素来探测垂体激素的分泌反应。 影象学检查 CT MRI 血管造影 帮助原发病定位、定性和鉴别诊断,（例1 ）垂体危象的监测,16,（例2）肾上腺皮质功能不全,定义：
3、 机体在各种应激状态下，由于体内糖皮质激素活性绝对地或相对地供给急速不足，机体表现以循环衰竭为主要征象的危象状态称“急性肾上腺皮质功能减退（不全）”或“肾上腺危象”。 重症病人中，绝对性（原发性）肾上腺素分泌不足较为少见（常使肾上腺受到破坏至功能减退约90%以上）。,急性肾上腺功能不全,76岁，男性， 病史：咳嗽、咳痰、发热一周，伴气短，呼吸困难2天，伴意识障碍4小时收住院。家属补充病史，一周前 “感冒”，后痰多，黄脓、食欲差，精神差乏力，卧床也已4-5天。既往高血压病约10年，最高180/120mmHg。一年前诊断“腔隙性脑梗塞”。就诊期间恶性，呕吐一次。急诊室检查发现BP70/40mmHg
4、, PaO255mmHg。给予体液复苏和多巴胺维持血压，以及插管，带呼吸机转入ICU。 查体： 一般情况差，指端轻发绀，四肢末梢发凉；神智恍惚，烦躁。肤色较黑黝，双下肢较明显。 T：38； R：36次/min；BP：80/50mmHg（多巴胺10g/min/kg维持下)；HR126次/min，SPO29093%； 心肺：左肺底呼吸音低，可闻细小湿罗音，心脏（-） 腹部：腹壁肌张力偏高，但无压痛与发跳痛。神经系统检查无定位体征。,例2 Case,实验室： 白细胞1.46109/L，分类杆状23% ，HB 9.7g/dl. 尿常规(-) 生化： Na+129 mmol/L,K+4.9mmol/L,
5、BUN 45mmol/L, Cr1.7mmol/L, BG 55 mg/dl 脑、肺部CT：脑部多发性腔隙性梗塞； 左下肺实变浸润病变； 血气分析： PH 7.25 , PO269mmHg, PCO2 37mmHg BE-5.8 血清皮质醇水平：11g/dl， ACTH：略高于正常范围,例2 Case,诊断与诊断依据 肺部感染 起病呼吸道 T38；R36次/min；左肺底有细湿罗音 白细胞降低 痰培养：肠科杆菌 影像学：左下肺浸润阴影 感染性休克 神智有障碍（恍惚，烦躁） BP：80/50mmHg，HR126次/min 代谢性酸中毒； 肾上腺皮质功能低下？ 既往有乏力、体重下降6个月；皮肤黑黝
6、； 休克（顽固性低血压） 生化：低钠、低血糖 特殊检查：血清皮质醇水平：11g/dl,例2 Case,能否明确诊断？,方法？,需进一步检查：继发性？原发性？ 增加ACTH刺激试验 肾上腺超声或影像学（CT）检查 结果： ACTH刺激后血清皮质醇水平：9g/dl 超声发现：双侧肾上腺形态基本正常。 最后确诊： 肾上腺皮质功能不全，不除外原发性,例2 Case,与重症有关的肾上腺功能不全,相对性的肾上腺素不足 (relative adrenal insufficiency，RAI) 非常普遍，危重病人中的发生率估计在0.1-30%，随年龄、病种、危重病程度而变化； 脓毒症休克+肾上腺功能减退，发病
7、率和病死率显著增加（25-40% ），死亡率高于50% 55岁以上的术后患者中约32.7%；儿童感染性休克中RAI的发生率达23%-52% 给肾上腺切除术动物类固醇治疗可改善存活率 给予拟诊病人激素治疗，能够从治疗中获取收益,（相对性）急性肾上腺功能不全,RAI的发病机理,HPA轴调节受抑制,LPS直接影响皮质醇作用,循环中大量细胞因子、炎性介质作用 IL-1,IL-6,肾上腺组织缺血、缺氧灌注损伤,肾上腺皮质醇储备、分泌不足，代谢障碍,糖皮质激素抵抗现象（感染）机理,GCS拮抗物增多 受体对配体的亲和力下降,其他,重症糖皮质激素代谢障碍发生机制,急性肾上腺功能不全病因与临床症状,血清皮质醇测
8、定： 正常范围在5-24g/dl （随机） 结果判定： 非应激状态下基础皮质醇3ug/dl； 应激状态下，随机血清皮质醇25ug/dl， ACTH兴奋试验： 普通剂量(又称高剂量，HD-ACTH)兴奋试验， 静脉给予促肾上腺皮质激素（ACTH）250g，分别抽取注射前，注射后30min，60min的血皮质醇。 低剂量兴奋试验（LD-ACTH）， ACTH 250g 稀释到250 ml盐水内，抽取1g/ml静脉注射。同样测定试验前、30和60 min血浆皮质醇。,重症肾上腺功能不全试验,重症肾上腺功能不全的诊断与处理流程,提高重症内分泌紊乱的临床诊断意识,下列情况应警惕肾上腺功能不全： 既往有糖
9、皮质激素治疗史，或有类似“库兴”特征者； 低血压伴有慢性消瘦和软弱者； 有无法解释的低血压或容量消耗伴发热、脱水、疲乏无力、关节痛、眩晕等。（*出现在有结核、肿瘤、AIDS、多种内分泌缺陷疾病、白癜风，及可能引起肾上腺皮质功能不全药物使用者）； 不能常规解释的电解质紊乱； 低血压伴有低血糖、嗜酸细胞增多、皮肤色素沉着、毛发稀疏与异常分布者； 已处于休克，经积极体液复苏和血管活性药物抗休克，疗效反应较差者应考虑除外本病可能。,31,重症病人糖皮质激素的应用,肾上腺皮质激素分泌与调控,网状带 性激素,球状带 盐皮质素,束状带 糖皮质素,人体激素分类与类型,肽类激素 甲状旁腺素 胰岛素 降钙素 氨基
10、酸类激素 甲状腺素（T4） 三碘甲腺原氨酸（T3） 胺类激素 肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 类固醇激素 糖皮质激素 盐皮质激素 雄性激素 1，25-二羟D3,不同类型激素的作用方式,激素的作用方式 胞膜受体：（肽类、生物胺及前列腺素等） 通过与胞膜受体结合，通过激活受体产生第二信使在细胞内进行信号放大传导、促进蛋白合成，引发或表达细胞产生生理效应及生物活性。 胞内受体：（类固醇、氨基酸类激素类） 通过是进入细胞，与细胞浆内的受体结合，形成激素受体复合物，进入细胞核； 或者是激素直接进入细胞核与核内的受体形成激素受体复合物，启动DNA ，促转录mRNA,翻译出活性蛋白质，发挥生理效应。,血循环
11、中激素存在形式 结合型 游离型 游离型激素可进入细胞内发挥其生物作用并参与激素合成的反馈调节 激素浓度和转运蛋白结合量、亲和性均可影响其结合型和游离型激素的比值。 激素降解与转换 激素通过血液、淋巴液和细胞外液转运到靶细胞发挥作用，经肝肾和靶细胞降解而灭活。,不同类型激素的作用方式,糖皮质醇的药理作用及副作用,副 作 用,糖皮质激素类作用特点,重症糖皮质激素用法与疗程,替代治疗（皮质功、垂体前叶功能，及肾上腺切除术后）,冲击疗法（严重感染、各种休克、危重症抢救等）,长期治疗（肾病综合征、顽固哮喘等、结缔组织疾病等）,重症病人的糖皮质激素剂量问题,40,重症病人的血糖控制与监测,与重症有关的高血
12、糖：,应激性高血糖（SHG） 占总出院病人的9.5； ICU 约为80-90； 糖尿病加重 酮症酸中毒 高渗性非酮症 原发或继发内分泌性疾病 医源性高血糖,（98.7% of 1548 patients BS 110 mg/dl (Van den Berghe study, 2001),SHG,细胞因子释放 TNF-、 IL-1、 IL6,胰岛素抵抗,反向调节激素 糖皮激素 胰高糖素 儿茶酚胺 生长激素,Sepsis/ 创伤/休克/手术,SHG病因与发病机制,43,SHG的病理生理效应,负 氮 平 衡,重症血糖控制研究进展与问题,血糖控制方法,积极解除应激因素: 合理输注葡萄糖: 葡萄糖的浓度
13、：正确的热氮比和营养配给 输注速度：血糖开始输入速度大致控制在2mg(kgmin)，直到4mg（kgmin) 胰岛素应用:,重症病人的血糖控制与监测方法,血糖控制方法,Portland Protocol,（2005）,胰岛素初始剂量及方案(参考方案）,血糖控制方法 胰岛素剂量调整原则（参考1）,Goldberg PA, Siegel MD, Sherwin RS, Halickman JI, Lee M, Bailey VA, Lee SL, Dziura JD, Inzucchi SE. Implementation of a Safe and Effective Insulin Infus
14、ion Protocol in a Medical Intensive Care Unit. Diabetes Care 27:461-467, 2004.,血糖控制方法,到达合理的目标正常化水平时间：624小时内,血糖控制速度,TGC治疗期间的血糖监测原则（频度）,每2小时监测： 至少连续3次血糖稳定在目标血糖范围，（必要时两次监测中间可加测一次）。 如果血糖保持在80150mg/dl之间，并且胰岛素输注速度已4小时无需改变。 每34小时监测： 血糖连续812小时稳定在目标血糖范围，必要时中间段抽查。 如果滴注血管收缩药物初期：应每30分钟检测一次。,TGC治疗期间的血糖监测原则（频度）,血糖监测方法,快速血糖测定注意事项： 严格操作，避免操作误差； 定时与实验室检查比对，误差范围应15%； 定时校对设备，及时升级，确保准确性； 内源或外源性干扰物质： 维生素C、胆红素、胆固醇、肌酐、麻黄素、布洛芬、四环素、甘油三酯等。,53,Thanks！,THE END,
