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1、可视气管插管技术在困难气道中的应用,困难气道的危害性,麻醉相关死亡病例的研究发现： 70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致 主要原因：呼吸道梗阻 困难插管 插管误入食管。 困难气道的发生率在1%5%之间。,二、困难气道的定义,1993年 ASA困难气道的定义： 困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下 患者面罩通气和/或气管插管发生困难。 面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的 过程中出现通气不足，致使麻醉前 SpO290 % 的患者无法维持SpO2 90%以上 喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的 任一部分。 困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或 尝试3 次以上插管失
2、败。,2003年ASA对气道管理策略做了修改,气道管理的范围应从原先局限于困难气道扩大到所有需要管理的气道。 并要求采取更为安全的策略，尽可能避免由于意外困难插管而导致的紧急情况。 提高了喉罩通气的地位，把喉罩通气从紧急路径转移到了常规路径。 非紧急情况下，也可常规采用喉罩进行通气。 所以当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通气都出现困难时才可以认为发生了困难气道。,困难气道的原因,困难气道的发生有多方面的因素 也有不同的分类方法,按病因分类,气道解剖生理变异 主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常 表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌
3、过长或过大。,下颌退缩与困难插管有关 下颌退缩的病人下颌间隙较小，使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移位,因疾患或创伤致解剖结构畸形 许多疾患如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫性骨质增生、肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类风湿疾病,按病因分类,上呼吸道或邻近部位的肿瘤等，均可能造成麻醉诱导后面罩通气不畅、喉镜操作困难和暴露不佳等，而导致困难气道的发生。 创伤后致解剖结构畸形 口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道 出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位 头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩，这些均可引起困难气管插管,内分泌疾病 肢端肥大症,扁桃体肥大,甲状腺
4、肿,创伤后致解剖结构畸形 口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道 出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位 头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩，这些均可引起困难气管插管。,按路径分类,有人认为需从影响气道的路径上来重新认识困难气道 认为任何可能的病因，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来影响气道 凡在路径上妨碍完成插管操作的因素均有可能导致困难气道的发生。 美国Michigam大学成立的困难气道诊所，则建议采纳这种新的直观、全面的分类方法。,口腔或鼻腔 口腔：有门齿前突或松动、张口受限、大舌、 舌（或腭、颊）肿瘤、小下颌、腭部狭 窄、高腭弓、增殖体或扁桃体的增生。 鼻
5、腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、 鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部创伤出血。 这些因素限制了导管的直接通过，并使得在直接喉镜插管时置入喉镜片、按压及推移舌体和暴露、扩大视野均受到影响，因而无法看清喉部组织结构。,咽腔和喉腔 主要有咽组织肥大、咽腔缩窄、出现咽部皱襞、声带组织增厚、会厌和声带固定、会厌和喉室皱襞肥大、环状软骨弓宽度减少、咽喉部新生物(息肉、肿瘤) 、疤痕等造成声门移位等。 通常，在清醒状态下，患者尚能维持正常通气，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成气道阻塞，严重病例可能会发生完全性阻塞。,肿瘤和囊肿 -头与颈,喉息肉&喉乳头状瘤,感染,会厌炎&会厌脓肿,气管 气管内损伤后环形瘢
6、痕挛缩致狭窄 气管内肿瘤阻塞气道 因邻近部位肿瘤压迫： 甲状腺巨大肿瘤的患者麻醉后肌肉松弛，气管失去了肌肉组织的支撑作用，会导致气管塌陷。 颈部多次手术史的患者往往会出现气管移位，造成解剖变异，插管困难。 这类因素可使得导管在进入气管过程中受到限制。,传统直接喉镜下建立人工气道,传统直接喉镜已经使用了近80年,传统直接喉镜下建立人工气道,设计不能满足临床多样化需求，临床使用面临挑战： 张口受限、上门齿前突、高喉结、巨大会厌,快诱导-直接喉镜插管失败-怎么办？,未预料到的困难气道流程图-困难气道处理的专家共识(2009),全麻快速诱导,面罩可以通气,面罩不能通气,直接喉镜,喉罩、插管喉罩,调整喉
7、镜片,管芯/探条/光棒,视频喉镜,纤维气管镜,喉罩,食管气管联合导管,环甲膜穿刺,可视硬质管芯,不能暴露声门,不能通气,可以通气,成功,帮助、唤醒,预料到困难气道-能使用视频喉镜吗？,预料到的困难气道流程图-困难气道处理的专家共识(2009),清醒镇静 表面麻醉 自主呼吸,喉镜暴露声门成功,直接插管或诱导,无创方法,插管成功,有创方法,取消手术,纤维气管镜,管芯/探条/光棒,喉罩、插管喉罩,可视喉镜,可视硬质管芯,经鼻盲探,喉镜暴露声门失败,有创方法,视频技术的优势,利用各种发射和折射镜，光导纤维，微摄像制造的喉镜或者支气管镜 光的传导技术克服眼光只能直视的局限 先进工具的使用，减少了困难气道
8、发生率 所见即所得，能见即能插,视频喉镜直接取代直接喉镜-困难不再困难,视频喉镜直接取代直接喉镜-困难不再困难,全麻快速诱导,面罩可以通气,面罩不能通气,直接喉镜,喉罩,不能暴露声门,不能通气,可以通气,成功,帮助、唤醒,喉罩、插管喉罩,调整喉镜片,管芯/探条/光棒,视频喉镜,纤维气管镜,食管气管联合导管,环甲膜穿刺,可视硬质管芯,视频喉镜直接取代直接喉镜-困难不再困难,清醒镇静 表面麻醉 自主呼吸,喉镜暴露声门成功,直接插管或诱导,无创方法,插管成功,有创方法,取消手术,纤维气管镜,管芯/探条/光棒,喉罩、插管喉罩,可视喉镜,可视硬质管芯,经鼻盲探,喉镜暴露声门失败,有创方法,视频喉镜直接取
9、代直接喉镜-困难不再困难,视频喉镜常规替代直接喉镜-优越性,传统的“困难气道”不再是困难，提升了临床安全 避免医源性交叉感染-SARS 开放视野，减少损伤,操作符合习惯 易于掌握 便于临床教学,视频喉镜整个操作过程较传统的直接喉镜法更加准确、直观和容易，从而可避免强烈应激发应,通气困难的可能性,可从病人的病史中找到线索: 以前的麻醉记录 鼾声大、睡眠呼吸暂停提示气道梗阻 肥胖病人的大舌体阻碍气道开放 ,且粗而僵硬的颈部妨碍头和下颌的操作,通气困难的可能性,先天异常如Pierre-Robin综合症和21-3体综合症 慢性疾病如粘液水肿和肉状瘤病 急性问题如假膜性喉炎、会厌炎或扁桃体周围脓肿 此外
10、, 血肿、 肿瘤、 甲状腺肿和放疗,喉头显露分级,级：可显露会厌和声门 级：可显露会厌和部分声门 级：仅能看见会厌 级：看不到会厌 级、级一般无插管困难 级：可能存在插管困难 级：非常困难,预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方法？,对术前估计插管困难，或无插管成功把握的病例， 应分下列情况进行考虑： （1）患者有无面罩通气困难可能： 鼾症，口腔、咽部气管内外有肿块或活跃性出 血，使用镇静剂要千万小心。 平时睡觉时有无呼吸困难，有无突然憋醒等。 对明显存在通气困难的患者最好选用清醒插管。 对怀疑可能会出现通气困难的患者，可用七氟醚诱导， 观察通气困难程度随意识水平变化情况，若意识完全消失均无明显通气困难，可考虑静脉辅助异丙酚后，保留自主呼吸插管，也可以使用短效肌肉松弛剂辅助下气管插管。,（2）没有通气困难，仅是插管困难的患者， 根据预计困难的程度采取不同的插管技术。 预计困难程度不大者，可先用短效静脉麻醉药七 氟醚琥珀酰胆碱试暴露声门。 完全不见声门，但会厌显示完整者：可盲插 但可靠的办法是借助于插管探条（bougie）。 将探条沿会厌腹面探入气管后再将气管导管套入。 仅显露会厌尖部甚至会厌均看不清时： 应立即恢复面罩通气或置入喉罩保证通气下， 反复盲探插管是导致最终不能通气不能插管危急情况的常见原因。,
