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1、,咳 嗽,1了解咳嗽有外感、内伤之分，及其病变部位的不同。 2掌握外感咳嗽与内伤咳嗽的病因病机。 3掌握咳嗽的诊断和鉴别诊断。 4熟悉内伤、外感咳嗽的治疗原则。 5掌握咳嗽七个证候的证治与方药。,教学目的与 要求,(一)定义： 咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣肃所成，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。,一、概述,(二)源流 素问宣明五气说：“五气所病肺为咳。” 素问咳论认为咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪 气以从其合也”。又说：“五脏六腑皆令人咳， 非独肺也。” 对咳嗽的分类，以脏腑命名，分为肺咳、心咳等 五脏咳，以及胃咳、胆咳等六腑咳。,一、概述,(一)定义： 咳嗽是
2、由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣肃所成，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。,一、概述,（二）源流 隋代诸病源候论咳嗽候有十咳之称，除五 脏咳外，尚有风咳、寒咳、支咳、胆咳、厥阴咳等。 明代张景岳将咳嗽分为外感、内伤两类。至此，咳 嗽的辨证分类渐趋完善，切合临床实用。,一、概述,(一)定义： 咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣肃所成，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。,一、概述,(三)范围 上呼吸道感染；急、慢性支气管炎；支气管扩张； 肺炎等。,一、概述,（一）肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽 为其证候特征。 （二）咳嗽、咯痰是本证的主要
3、症状。 （三）外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常 伴肺卫表证。 （四）内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长， 可伴见它脏见证。,二、证候特征,咳嗽的病因，一是外感六淫之邪；二是脏腑之病 气，均可引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。 1外邪袭肺 挟寒 外感六淫 风 挟热 口鼻皮毛 肺 挟燥 肺气被束，肺失肃降 咳嗽,三、病因病机,2. 内邪干肺 肝失条达 情志刺激 气火循经上逆犯肺 气郁化火 烟酒辛辣 熏灼肺胃 饮食 灼津生痰 上干于肺 肺失宣肃 脾失健运 痰浊内生 咳嗽 肺 阴伤气耗 肺主气失常,三、病因病机,病性：外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。内伤咳嗽多属邪实与正虚
4、并见。外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。,三、病因病机,病位：主要在肺,与肝、脾、肾有关。 病理因素：主要为“痰”与“火”。痰有寒热之别；火有虚实之分；痰可郁而化火， 火能炼液灼津为痰。,三、病因病机,（一）症状: 咳逆有声，或伴咽痒咯痰。 （二）病史: 外感咳嗽，起病急，可伴有寒热等表证； 内伤咳嗽，每因外感反复发作，病程较 长，咳而伴喘。,四、诊 断,（三）查体:听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散 在干湿性罗音。 （四）辅查:周围血
5、白细胞总数和中性粒细胞增高,痰 培养有致病菌生长。 肺部X线摄片检查正常或 肺纹理增粗,模糊;或有片状阴影.,四、诊 断,（一）哮病、喘证 哮病和喘证虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。喘证主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，是多种急、慢性疾病的一个症状。,四、诊 断,（二）肺胀 有久患咳、喘、哮等病证不愈病史。在咳嗽的同时，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等症(即咳、喘、痰、肿四大症并见)，病程缠绵，经久难愈。,五、鉴别诊断,（三）肺痨 咳嗽是肺痨的主要症状之一
6、，其特点为干咳，或痰中带血，或咯血痰，常伴有低热、盗汗、消瘦等症。X线胸片检查常能确诊。 （四）肺癌 常以咳嗽或咯血为主要症状，多发于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线、CT、纤支 镜检查及痰细胞学检查有助于确诊。,五、鉴别诊断,(一) 辨证要点 1辨外感内伤 外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。,六、辨证论治,2辨证候虚实 外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚。阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。,六、辨证论治,(二)治疗原则 外感咳嗽，多为实证
7、，应祛邪利肺，忌敛涩留邪。内伤咳嗽，多属邪实正虚，治以祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理,防宣散伤正。,六、辨证论治,(三)分证论治 1外感咳嗽 风寒袭肺 症状： （1）咽痒咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白； （2）常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发 热，无汗等风寒表证； （3）舌苔薄白，脉浮或浮紧。,六、辨证论治,治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗汤合止嗽散。 麻黄、荆芥-疏风散寒，合杏仁宣肺降气； 紫菀、白前、百部、陈皮-理肺祛痰； 桔梗、甘草-利咽止咳。,六、辨证论治,临床应用: （1）咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳； （2）咽痒甚者，加牛蒡子、蝉退祛风止痒； （3
8、）若挟痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者， 加半夏、厚朴、茯苓燥湿化痰 （4）表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽 音嘎，气急似喘，痰粘稠，口渴心烦，或有身 热者加生石膏、桑白皮、黄芩解表清里。,六、辨证论治,风热犯肺 症状： （1）咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰 不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出； （2）常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身 热等风热表证； （3）舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。,六、辨证论治,治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮。 桑叶、菊花、薄荷疏风散邪，宣透风热； 杏仁、桔梗、甘草轻宣肺气，祛痰止咳； 连翘、芦根清热生津。,六、辨证论治,临床应用: (1)咳嗽甚者加前胡、
9、枇杷叶、浙贝母清宣肺气，化 痰止咳； (2)风热伤络，见鼻衄或痰中带血丝者，加白 茅根、生地凉血止血； (3)夏令挟暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。,六、辨证论治,风燥伤肺 症状： （1）喉痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥， 无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带 有血丝，口干； （2）初起或伴(风热表证)鼻塞、头痛、微寒、身热 等表证； （3）舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小 数。,六、辨证论治,治法：疏风清肺，润燥止咳。 方药：桑杏汤。 桑叶、豆豉疏风解表，清宣燥热； 杏仁、象贝母肃肺止咳； 沙参、梨皮、山栀清热润燥生津。,六、辨证论治,临床应用: (1) 若津伤较甚者加麦冬、玉
10、竹滋养肺阴； (2)热重者酌加生石膏、知母清肺泄热； (3)痰中夹血加生地、白茅根清热凉血止血。 (4)凉燥伤肺证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少 痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无 汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥， 润而不凉为原则，方取杏苏散加减。,六、辨证论治,2内伤咳嗽 痰湿蕴肺 症状： （1）咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤 以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白 或带灰色，痰出则憋减咳缓。 （2）常伴体倦，脘痞，食少，腹胀，大便时溏； （3）舌苔白腻，脉濡滑。,六、辨证论治,治法：燥湿化痰，理气止咳。 方药：二陈汤合三子养亲汤。 二陈汤燥湿化痰，理气和中； 三子养亲
11、汤降气化痰以止咳。 白芥子温肺利气，快膈消痰； 苏子降气行痰，使气降则痰不逆； 莱菔子消食导滞，使气行则痰行。,六、辨证论治,临床应用: (1)若寒痰较重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、 细辛以温肺化痰； (2)脾虚证候明显者加党参、白术以健脾益气。 （3）症情平稳后可服六君子汤加减以资调理。,六、辨证论治,痰热郁肺 症状： （1）咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或 稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸 胁胀满，咳时引痛； （2）面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水； （3）舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。,六、辨证论治,治法：清热肃肺，豁痰止咳。 方药：清金化痰汤。 黄芩、山栀、知母、桑
12、白皮清泄肺热； 茯苓、贝母、栝蒌 桔梗、陈皮、甘草 麦冬养阴润肺以宁咳。,六、辨证论治,化痰止咳；,临床应用: (1) 痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥 草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热； (2) 胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、大黄泻肺 通腑以逐痰； （3）痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参、天冬、 花粉养阴生津。,六、辨证论治,肝火犯肺 症状： （1）上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感 痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条； （2）胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而 增减。 （3）舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。,六、辨证论治,治法：清肝泻肺，化痰止咳。 方药：黛蛤散合
13、黄芩泻白散。 青黛、海蛤壳清肝化痰； 黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热； 粳米、甘草和中养胃，使泻肺而不伤脾胃。,六、辨证论治,临床应用: (1) 火旺者加山栀、丹皮清肝泻火； (2) 胸痛配郁金、丝瓜络理气和络； (3) 火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北 沙参、百合、麦冬、诃子养阴生津敛肺。,六、辨证论治,肺阴亏耗 症状： （1）干咳，咳声短促，或痰中带血丝； （2）低热，午后颧红，盗汗，口干； （3）舌质红，少苔，脉细数。,六、辨证论治,治法：滋阴润肺，化痰止咳。 方药：沙参麦冬汤。 北沙参、麦冬甘寒生津，清养肺胃为主药； 玉竹助主药甘寒生津，养阴润燥以为辅； 天花粉清肺润燥，养胃生津
14、； 生扁豆甘平和中，培土生金； 冬桑叶轻清宣透，以散燥热； 甘草泻火和中，调和诸药共为佐使。 诸药配伍，共奏清养肺胃，生津润燥之功，乃甘寒之法。,六、辨证论治,临床应用: (1) 咳剧加川贝母、甜杏仁，百部润肺止咳； (2) 低热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、地骨皮以 清虚热； (3) 痰中带血，加丹皮、山栀、藕节清热凉血止血。,六、辨证论治,（一）外感咳嗽容易治愈。若迁延失治、误治，反 复发作，损耗正气，则可转为内伤咳嗽。 （二）久咳必伤脾及肾，所谓肺不伤不咳，脾不伤 不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。部 分患者病情逐渐加重，痰浊、水饮、气滞、 痰血互结而演变成为肺胀。,七、转归预后,预防的
15、重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理御寒抗病能力，遇有感冒及时诊治。若常自汗出者，必要时可予玉屏风散服用。,八、预防与调摄,（一） 咳嗽是肺脏疾病的主要病证，有外感、 内伤 两类。外感为六淫犯肺，内伤为脏腑功能失 调。其共同病理基础均为肺气不清，失于宣 肃，发为咳嗽。 （二） 外感咳嗽，多属邪实，当以祛邪宣肺为 主，肺气宣通，其咳自止。内饬咳嗽，当辨 其虚实标本，注意治虚勿忘实，祛邪当顾虚。,九、小结,（三）内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重，治疗应权 衡标本的主次缓急，或先后分治，或标本兼顾。 （四）内伤咳嗽在缓解期间，应恪守“缓则治其本” 的原则，拟补虚固本法以图根治。,九、小结,1咳嗽的定义是什么？ 2咳嗽的病因有那些？导致咳嗽的机理如何？ 3外感咳嗽与内伤咳嗽应如何区别？ 4外感、内伤咳嗽各个证型的治法及代表方 药是什么？,十、复习思考题,
