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1、多动症和对立违抗性障碍儿童的父母干预训练,Jeffrey S. Danforth 报告人：胡友松 报告日期：2015.6.5,2,概要,概述 临床特点 父母培训的理论支持 治疗 父母培训计划 培训效果研究,3,概念 注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder， ADHD）是指以注意缺陷、多动/冲动为主要临床特征的常见儿童青少年期行为障碍。,概述,4,患病率 35（美国精神病协会） 1.3-13.4% （国内研究） 男：女为2-9：1,概述,5,概述,儿童多动症影响,人格障碍,低自尊、低成就,情绪障碍,学习困难,同伴关系或社会关系不良,物质
2、滥用 （酒、毒品）,6,注意缺陷 多动冲动性行为 学习困难,临床特点,7,注意持续时间短（510分钟）； 注意容易分散，受干扰； 注意集中困难； 对感兴趣的事（电视、游戏）相对注意力集中。,注意缺陷：主动注意弱，被动注意强。,8,婴儿期及学前期有所表现； 活动多，无目的性，花样多，有始无终； 不分场合，不顾后果，无法节制。,多动,9,忍耐力差，怕困难，遇事退缩； 冲动、任性、倔强； 不遵守活动的秩序及规则，不能等待轮换。,冲动,10,学习困难,知觉活动障碍 综合分析障碍 空间定向障碍 读、拼、写或语言表达等困难,11,智力水平正常或接近正常； 成绩具有波动性,学习困难特点,12,国际疾病分类第
3、10版（ICD-10）1990 精神障碍诊断和统计手册第4版（DSM-4）1994 中国精神障碍分类方案与诊断标准第3版（CCMD-3）2001,诊断工具,13,ICD-10：,14,15,DSM-4：,16,17,CCMD-3：,18,19,父母培训的理论支持,ADHD理论,父母培训程序是由Barkley提出的ADHD理论所指导的。以下是该理论的一个简单的概要（详细内容请参见Barkley 1994, 1997a, 2001, 2006）。研究表明ADHA与前额皮层和与其相联系的网状结构区域的神经生理损伤有关系。这种损伤与行为抑制发展的延迟有关，这种行为抑制有以下三个特点：（1）对直接导致正
4、负强化物的优势反应的抑制不足（2）对正在进行的系列行为的抑制不足 ，（3）对来自内外部刺激的干扰的抑制不足。这种环境事件和儿童行为反应之间短暂的延迟限制了执行功能（EF）的发展。,20,Barkley认为ADHD 儿童的以下这些执行功能不如正常儿童：保持感知运动信息内部表征的非言语工作记忆；保持言语信息的内部表征的言语工作记忆；延迟或调解由刺激事件所引发的情感反应的唤醒和感受的自我管理；言语和非言语的分析和综合技能重组，这种技能使得个体在问题解决的计划中具有了灵活性和创造性的特点。自我指导使内化的执行功能所产生的动作行为更具有计划性和明确的目标指向。然而，维持执行功能所必需的行为抑制的缺失导致
5、了ADHD儿童的行为往往缺乏计划性、目的性，注意力集中行为的缺乏、冲动反应的增加、没有指向的极度兴奋以及社会适应不良，学习能力不足等特征。,21,大约有55%的ADHD儿童都患有ODD(Barkley, 2006)，并且他们的行为叛逆、脾气暴躁还经常跟家长吵架。ODD发生的三个模型：继发模型、行为管理失败模型和强迫模型，这三个相互补充的模型共同解释了ODD的发生。 继发模型（stepping stone） 因为ADHD儿童不会很注意听成人的指导。他们也不会在较长时间内听从某种指导进行某些活动，他们可能迅速、粗心地对刺激做出反应，他们也根本不能完成规定的任务。这种冲动的错误行为包括粗鲁和对抗行为
6、。,对立违抗性障碍的发展,22,行为约束失败模型 行为抑制缺陷影响了儿童语言的内化（言语工作记忆的发展）。这种缺陷导致了行为约束发展的滞后如自我语言约束。Barkley (1997a)在Vygotsky (1962), Luria (1961), and Skinner(1953)的基础上Barkley提出儿童发展过程中语言对行为产生影响的三个阶段：（1）听从他人的指令从而对自己的行为作出调整；（2）积极的自我控制，然后通过自我言语来约束自己的行为；（3）自己创造规则来约束自己的行为。ADHD儿童不大可能通过自我言语来约束自己的行为，因而更多的是受到他人言语指令的控制。而对于ODD和ADHD并
7、发症儿童情况就更加糟糕了，他们不仅很少制定达到某种目标的行为规则，而且也不服从他人制定的规则。,23,强迫模型（coercion） 这个模型从行为的角度出发来分析ADHD儿童ODD的形成。在家长与ADHD儿童交往的过程中，由于ADHD儿童长期强烈的行为导致了家长们早早地就屈服在儿童的反抗中。父母在与ADHD儿童交往的过程使用强迫命令的频率多于正常儿童。当ADHD儿童表现出顺从行为的时候家长们却又很少给予反馈。父母行为在一定程度上导致了儿童的不良行为，而在家庭中ADHD和ODD并发症儿童的父母常常选择冷漠的态度来对待。当儿童表现很好的时候父母们的回避行为导致了儿童们自发的行为过度。Lynam（1
8、996）和Danforth把这一过程称作危险因素模型。研究表明儿童的过激行为导致父母的紧张情绪，这种情绪从而又严重影响了父母的对孩子的养育质量(Anastopoulos, Shelton, DuPaul, & Guevremont, 1993)。,24,对于ADHD最常见的治疗方法还是针对中枢神经系统的药物治疗，药物治疗的效果在临床上的到了证明(Multimodal Treatment Study of Children with ADHD Cooperative Group, 1999)。然而关于药物的过度使用的争议也是很激烈的(LeFever, Arcona, & Antonuccio,
9、2003)。药物治疗可能会有一定的副作用，研究表明有23%37%的ADHD儿童在用药的时候没有积极的初期反应(D. C. Connor, 2006)。所以父母培训计划是很有必要的。正如Connor所说的那样“药物治疗不应该成为ADHA治疗的唯一途径” (2006, p. 609)。,治疗,药物治疗,25,认知行为治疗法对于很多儿童障碍都是很有效的(Kendall, 2006)。但是，Barkley (1997a; see also Douglas, 1999)提出了ADHD儿童的生理缺陷是导致其行为障碍的主要原因，这就意味着光靠认知治疗对于改善ADHD儿童的行为来讲是无济于事的。很多时候，AD
10、HD儿童知道什么样的行为是对的，但是他们无法抑制自己的优势反应，而不能表现出社会所认可的良好行为。所以认知行为治疗对于ADHD儿童来讲效果不佳。因此，对于ADHD儿童的治疗，我们不能仅仅依靠自我言语约束。,治疗,认知行为治疗,26,对于集体父母培训可能需要8个培训阶段来完成，但是具体需要几个阶段的培训这都由培训师对参与培训的家长的判断来决定。本培训的目的是有效的改善ADHD儿童与其父母之间的交流，促进ADHD儿童更多的亲社会行为的形成，减少他们的对立反抗行为的发生。受过培训的父母将会更擅长与处理ADHD儿童的不良行为。在培训过程中和培训后我们都会给父母们提供阅读材料。本培训可以分为两部分，pa
11、rt1是对ADHD和家庭干预的描述介绍。Part2是行为管理技能逐步形成的训练计划。,父母培训计划,培训计划概要,27,先向家长介绍一些ADHD儿童的典型行为，对他们的病因进行简单的介绍，介绍一些相关的专业术语，在分析一下ADHD儿童引发ODD的原因。在进行系列培训的过程中还要反复强调这些基本知识。 多动症障碍 ADHD儿童有三方面的缺失：冲动控制、过度反应以及注意力。ADHD儿童的区别性特征是冲动性和行为抑制的缺失。他们不能很好的持续一个抑制行为，对已发生的事件的反应也过于迅速，ADHD儿童的执行功能几乎不能控制他们的行为。例如，他们他们做任何事情之前都不会考虑自己的行为的后果是什么。,父母
12、培训计划,Part1,28,冲动行为却又常常没有得到父母的正确对待，父母们就认为儿童的冲动行为就是为了激怒他们。父母培训计划可以帮助父母对ADHD儿童的行为进行正确归因。 对立违抗性障碍 Patterson, 1976,1982; Patterson & Bank, 1986等人都曾定义并解释了儿童的对立违抗行为的由来。 A=父母要求儿童把玩具拿开； B=孩子大声的吵闹； C=父母有放弃了对孩子的要求； 将来=每当父母要求孩子终止有趣的活动的时候他们就会采取同样的方式来对抗，知道自己的反抗成功。,父母培训计划,Part1,29,A = Child is loud, or cries, or w
13、hines, or argues. B = Parent allows child to “have their way.” C = Child stops being loud, or crying/whining, or arguing. Future = Parent allows child to have their way and this functions to avoid/escape loud, whining, or arguing.,父母培训计划,Part1,30,流程图概要 在培训过程中，应该首先向家长们每人发放一份行为流程图的副本。我们给父母发放的补充阅读材料是对流
14、程图中每一步具体的解释。将流程图分成几个阶段来呈现给家长。第一部分的流程图只包含step1；第二部分包含了step16;第三部分就是整个完整的流程图。每一位培训者可以根据具体的情况对流程图进行划分。刚开始的时候父母们要完全依赖于手里的流程图来执行自己行为，到了后面渐渐地减少对流程图的依赖。当家长们培训进行到第五期的时候，可以给他们们一份完整额流程图，以供他们参考。当培训进入到了第六期的时候，给他们发放的是折叠成钱夹子大小的流程图，以方便他们随身携带。这样以来家长可以随时随地翻阅流程图，这有利于他们学习流程图。,行为管理流程图,Part2,31,行为管理流程图,Part2,32,流程图步骤 St
15、ep1：父母指令与解释（command and reason） 首先，父母应该确定孩子是否需要接受一个指令。给孩子的指令应该可以选择的，常常是问题的的形式呈现。 第二，指令的效果应该是得到孩子立刻的回应。 第三，对孩子做某事的原因的解释是家长给出命令时所必须考虑的。像“我真的需要你这样做”，这样的回答不能作为合理的原因（规则背后的价值观）。 第四，在对孩子提出要求的时候应该首先确保孩子正面对着你，在倾听或是观察你的言行。选择一个合理的安全距离，与孩子的距离应该保持在3米之内，喊孩子的名字，保持目光接触。,行为管理流程图,Part2,33,Step1：父母指令与解释（command and re
16、ason） 第五，清晰地描述需要孩子做出的行为（如，可以给出操作性定义）。 第六，如果孩子不听话，那么采用一些包扩简短步骤的指导。 第七，如果孩子正在做一件不符合成人期望的事情，家长应该要求孩子去做另外一些事情去转移他的注意力（如：“请把这个球传给我好吗”），而不要告诉他立刻停止现在正在正在进行的活动（“请不要在那儿拍球了好吗？”）。这是把ADHD儿童行为抑制不足的特点考虑进来了。,行为管理流程图,Part2,34,Step2：安静的等待(5secs) 给孩子5秒钟的时间来做出反应。父母发出指令后要等待孩子做出反应之后，或者是5秒钟以后才能和他们再次交流。父母和孩子的距离应该保持在3米内。不要盯着孩子看，但是又要时刻关注这孩子的行为举动。如果这时候孩子还是讨价还价，父母一定要立刻予以拒绝。如果孩子提出的问题或者请求是合理的，那么父母可以暂时停止命令的执行。例如，当父母要求孩子把玩具放进盒子里的时候，孩子请求道：“我可以把这座房子盖好了在去吗？”如果父母同意了，则这时候应该跳出BMFC，又从step1开始。父母们应该谨慎的判断哪些是合理的请求。,行为管
