《儿科呼吸道感染抗生素的临床应用及课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿科呼吸道感染抗生素的临床应用及课件（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、儿科抗生素的临床应用及选择,绍兴市妇幼保健院张霖,抗生素是一把双刃剑，既可以控制细菌感染，也可以诱导细菌耐药。 因此，在选用抗生素时要有一个一大三小原则： 即要在治疗中获得最大的疗效；最小的毒副作用；最小的诱导细菌耐药；最小的耐药转移。,一、医生对将要使用的药品和使用方法要有足够的了解，包括 ： 药效学/药动学= PD/PK = Pharmacodynamics / Pharmacokinetic,T1/2:半衰期；血浆药物浓度下降一半所需要的时间 Tmax/h：平均达峰时间/小时； Cmax：平均血药浓度； AUC24：24小时药时曲线下面积（表观面积）；大小反映药物进入血循环的总量,MIC
2、50和MIC90最小抑菌浓度； MBC最小杀菌浓度； 抗生素后效应（Post Antibiotic Effect）将细菌暴露于浓度高于的某种抗菌药后，再去除培养基中的抗菌药，去除抗菌药后的一定时间范围内细菌繁殖不能恢复正常，这种现象称为；,浓度依赖型抗生素； 时间依赖型抗生素；,药品不良反应(Adverse Drug Reaction，ADR)； 药品不良事件(Adverse Drug Event，ADE)； 不良反应的预防和抗生素持效时间。,重点掌握下面几个问题, 建立血药浓度必须高于MIC并大于4050的时间 (TMIC值)的概念，这是时间依赖型抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，也是最好
3、的疗效预测参数。 时间依赖型抗生素不是依赖浓度杀菌，而是与细菌接触的时间相关。,值得注意和重视的MPC概念：,MPC Mutant prevention concentration，MPC =防突变浓度，即在接种细菌量为1010CFU/ml的琼脂平板上用稀释法进行药敏试验，不出现菌落生长的抗菌素浓度。,血药浓度MPC时可限制突变耐药菌株的产生，临床疗效好。 MSW Mutant selection window，MSW=细菌突变选择窗，即以MPC为上限，MIC为下界，在这一浓度范围内，敏感菌株受抑制，突变耐药菌株仍可繁殖，临床疗效一定不好。,血药浓度MIC时，整体细菌继续生长繁殖，同时促进新的
4、突变耐药菌株产生，临床疗效一定不好。MPC的应用是防止耐药菌株产生的根本。,掌握药物的细胞外或细胞内浓度：,如：阿奇霉素在人体细胞内的浓度是红霉素的50100倍，而在人体细胞外的浓度只有红霉素的110倍。 因此，阿奇霉素用于治疗细胞内菌是有效的，而用于治疗细胞外菌，就会达不到疗效。,分枝杆菌(包括真菌）、伤寒沙门氏菌、衣原体都是细胞内菌，其他细菌（包括支原体）都是细胞外菌。,、在容许范围内加大给药剂量，抬高MIC的折点以提高疗效，即在容许范围内加大内酰胺类抗生素的剂量，这样可以尽可能地消耗掉内酰胺酶，以保证抗生素的作用。,联合用药可避免出现耐药菌株：单一抗生素自然耐药变异率为10-8，联用时的
5、细菌耐药变异率为 10-810-810-16，在10-16 的情况下细菌几乎不会出现耐药菌株。 两个不同靶位作用的药物合用为佳 细菌的耐药性： 使用抗菌药是形成获得耐药的重要原因之一，也是抗菌药物临床应用中的一个严重问题,抗菌药物的联合应用,目的： 发挥协同作用 扩大抗菌范围 降低毒副作用 延缓或减少细菌耐药,适应症 病因未明的严重感染 单一用药不能有效控制的严重感染或混合感染 长期用药易产生耐药的细菌感染如结核病 降低药物毒性 细菌感染所致的脑膜炎和骨髓炎,联合用药的可能效果： 协同：繁殖期杀菌剂（）静止期杀菌剂（） 相加：速效抑菌剂（）慢效抑菌剂（） 拮抗：（ ） 无关或相加：（ + ）,
6、善于判读药敏试验报告。 十分注意患者对药物的依从性。因为它是影响临床治疗和细菌耐药的重要因素之一。,掌握药品的“应用类别”，不要错用药物：,青霉素类：除大家熟知的外，还有 抗葡萄球菌（耐酶）青霉素：对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有效如苯唑西林、氯唑西林等。 抗假单胞菌青霉素：羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素、美洛西林等。 抗G-菌青霉素：美西林、替莫西林、匹莫西林。,头孢菌素类： 第一代、头饱硫脒、头饱羟氨苄 第二代、头饱替安、头饱克洛 第三代： 第四代：头饱匹罗、头饱吡肟 还有抗假单胞菌第三代头孢菌素。此外，头霉素类属酶稳定型头孢菌素，如头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦。,单环类：氨曲南仅对G性
7、菌而对G菌无抗菌活性，对病原菌未明的严重感染，必须与抗G菌药联合应用。 酶抑制剂复合型抗生素除常用的以外，多属抗假单胞菌类，如替卡西林克拉维酸（特美丁、泰美丁）；哌拉西林舒巴坦（特灭、白丁）；美洛西林舒巴坦（凯唯可、英力）；哌拉西林他唑巴坦（特智欣）等。,口服抗生素应该成为门诊的主要使用药品，应尽量少用静滴药物，少用或不用抗耐药菌株的药物，口服抗生素也可用于门诊或病房的序贯治疗药物。,特别提醒： 头孢菌素在CSF中占同期血浓度的率，头孢呋辛为1788；头孢他啶为2040；头孢曲松为1.59。庆大霉素主要损害前庭神经，耳蜗神经次之，阿米卡星主要损害耳蜗神经，都有听力障碍。克林霉素具有抑制超抗原的
8、作用。,二、医生对耐药菌也要有足够的了解,细菌耐药增加了治疗的难度，因此要了解细菌耐药机制的类别： 固有耐药 （intrinsic resistance），由染色体基因所决定，代代相传的天然耐药，如：,肠道阴性杆菌对青霉素耐药。 链球菌属对庆大霉素耐药。 嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类耐药。 肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药。 阴沟肠杆菌天然携带染色体介导的AmpC酶，因此对内酰胺类、酶抑制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类、头霉素天然耐药。,获得耐药（acquired resistance），通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药的细菌，其获得耐药的机制种类有： 细菌产生了新的青霉素结合蛋白 (P
9、BP16)亚类 PBP1A、1B，PBP2、2A、2B、2X，PBP3A、3B等。使抗生素无法与其结合而失效。,细菌产生灭活抗生素的水解酶ESBLs、AmpC、L1、L2等，改变抗生素结构使其灭活。该酶类已达300余种 细菌的转运蛋白、外膜通道蛋白、连接蛋白等共同作用，将抗生素快速从细菌体内泵出。,革兰阴性菌的膜孔蛋白数量减少、孔径变小或缺失，从而阻止药物进入细菌体内。 细菌蛋白核糖体30s、50s、60s、70s的合成产生变异，使药物失去作用的靶位。,细菌的DNA旋转酶和细菌的拓扑异构酶发生变异，使药物失去作用的靶位。 细菌通过转座子、整合子、基因盒等将耐药基因传递给另外的细菌。,三种难治多
10、重耐药菌,铜绿假单胞菌： 鲍曼不动杆菌 阴沟肠杆菌 三种菌治疗均需联合用药 一定要用作用于两个靶点的抗生素联合应用,三、掌握耐药菌，选好抗生素,抑制ESBLs（超广谱内酰胺酶 是由质粒介导的内酰胺酶，大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌是产最常见的细菌，阴沟肠杆菌等亦可产生 ，）：,经验表明，可水解青霉素类、第、代头孢菌素及单环类内酰胺抗生素，但对碳青霉烯类、头霉素类抗生素无影响，酶抑制剂如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦等对有抑制作用。,因此临床上可首选碳青霉烯类（亚胺培南泰能、美罗培南、帕尼培南等）、头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）抗生素。 内酰胺抗生素酶抑制剂，如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等也可选择。
11、 第代头孢菌素对产菌感染的疗效尚有争议。 喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素有一定耐药性，需参照体外药敏试验选用。,针对AmpC酶（产型内酰胺酶） 阴沟肠杆菌是最常见的产酶细菌，其他革兰阴性菌如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等也可产生。 产酶细菌对青霉素类、代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药，,对碳青霉烯类及代头孢菌素（头饱匹罗、头饱吡肟）敏感，临床上宜作为首选药物。 非内酰胺类抗生素（喹诺酮类、氨基糖苷类）部分有效，需根据药敏试验选用。,针对耐甲氧西林肺炎链球菌（MRSP）和金葡菌（MRSA）有： 耐青霉素肺炎链球菌（ ）该菌近年来的发生率呈上升趋势，且国外高于国内。,美国胸科
12、学会（）建议：若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度（） ，可选用头孢呋新、大剂量阿莫西林、阿莫西林棒酸、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类抗生素；如果 ，则建议应用新喹诺酮类抗生素、万古霉素或克林霉素治疗。,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ ） 具有多重耐药性，对所有内酰胺类抗生素（包括含酶抑制剂）耐药，并常对喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类抗生素及克林霉素等耐药。,临床证实，糖肽类抗生素（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）对敏感，目前已成为临床上首选药物。,由碳青霉烯类诱导产生的金属酶 该群酶最大特点是可以水解碳青霉烯类等抗生素，而对哌拉西林和氨曲南影响较小，其活性不被克拉维酸等-内酰胺酶抑制剂所抑制，
13、但可被乙二胺四乙酸（EDTA）所抑制。酶活性中心需金属锌离子的参与，故称为金属-内酰胺酶。,我们平时所讲的-内酰胺酶是一个大概念，包括所有-内酰胺酶，如葡萄球菌等产生的青霉素酶、革兰阴性杆菌等产生的广谱-内酰胺酶、AmpC酶、超广谱-内酰胺酶等，金属-内酰胺酶也属于-内酰胺酶分类中的一个种类。,可在铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、粘质沙雷菌、肠杆菌属菌、肺炎克雷伯菌、嗜水气单胞菌和不动杆菌等细菌中检出此类酶。 可改用大环内酯类或其他抗生素。,难治性重症肺炎的抗生素选择：,耐药的肺炎克雷白菌肺炎：可用碳青霉烯类抗生素或第四代头孢菌素。 铜绿假单胞菌肺炎：可以试用美罗培南（美平），哌拉西林他唑巴坦，氨基糖苷类：丁胺卡那，大环内酯类：罗红霉素等。不能用克拉维酸，可诱导酶的产生,鲍曼不动杆菌：用舒巴坦复方制剂、头孢吡肟（四代）。 嗜麦芽窄食假单胞菌肺炎：可用磺胺类治疗。 阴沟肠杆菌肺炎：四代头孢、氨曲南、多粘菌素、美罗培南（美平）等两联治疗，,
