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1、中华人民共和国卫生部令 第48号 医院感染管理办法已于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自2006年9月1日起施行。 部长 高强 二六年七月六日,医院感染管理办法 第一章 总则,第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据传染病防治法、医疗机构管理条例和突发公共卫生事件应急条例等法律、行政法规的规定，制定本办法。,第二条 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。,第三条 各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务
2、人员的职业卫生防护，按照职业病防治法及其配套规章和标准的有关规定执行。,第四条 卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。,第二章 组织管理,第五条 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。,第六条 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
3、 其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。,第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。,医院感染管理委员会的职责是： （一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； （二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； （三）研究并确定本医院的医院感染管理工作
4、计划，并对计划的实施进行考核和评价；,（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； （五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； （六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；,（七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； （八）其他有关医院感染管理的重要事宜。,第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。
5、主要职责是： （一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；,（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； （三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；,（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； （五）对传染病的医院感染控制工作提供指导； （六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；,（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； （八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； （九）
6、参与抗菌药物临床应用的管理工作；,（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； （十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； （十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。,第九条 卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是： （一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范； （二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；,（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析； （四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导
7、； （五）完成卫生部交办的其他工作。,临床科室医院感染管理小组职责,临床科室医院管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。,3要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。,4医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测护士填写
8、医院感染监测记录本，按时交感染管理科（登记表每月30日前、监测本每季度最后一个月30日前）。,5发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6病房监测护士每月上、中、下旬分别监测当日病人抗菌药物使用情况，并按要求填写抗菌药物使用情况调查表。,7监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 8监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 9遇有突发公共卫
9、生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。,10监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 11监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上，每季最后一周上交感染管理科。 12抗菌药物使用情况调查表、医院感染月统计表、医院感染病例登记表，监测护士每月30日前交到感染管理科。,13供应室负责一次性无菌物品的热源监测，并在每月3日前交到感染管理科。负责一次性物品的发放，按规定做好记录。 14相关科室，如检验科、医工部、总务处按医院感染管理规范所规定的职责，监测人员负责督查本科人
10、员对各项消毒措施的落实。 15为预防传染性非典型肺炎反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法，各类传染病和医院感染的上报途径。,临床医务人员医院感染管理职责,医务人员在医院感染管理中应履行下列职责： 1严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度； 2掌握抗感染药物临床合理应用的原则，做到合理使用。 3掌握医院感染诊断标准。,4发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。,5参加预防
11、、控制医院感染知识的培训。 6积极配合感染管理科进行各种医院感染的常规监测和调查。 7掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。,临床兼职感染管理监控医师职责,1随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。,2积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取
12、有效控制措施。,4在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 5对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。,临床兼职感染管理监控护士职责,1每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例登记填表，每月3日前交到感染管理科。 2每月做抗菌药物使用情况的调查3次，填表上报时间同第1条。 3对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。,4发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。 5对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 6督促本科室人员严格执行无菌操作技术和
13、消毒隔离制度。,7做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。 8每半年对紫外线、每月对空气、每周对使用中的消毒液、按规定时间进行监测，并登记在监测本上，每季最后一周上交感染管理科。 9供应室负责一次性无菌物品的热源监测，并在每月3日前交到感染管理科。 10其他科室，如检验科、医工部、总务处（污水、污物、洗衣房）按医院感染管理规范执行。,第十条 省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。,第三章 预防与控制,第十一条 医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。,第十二条 医疗机构应当按照消毒管
14、理办法，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：,（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； （二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； （三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。,第十三条 医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。 第十四条 医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔
15、离措施。,第十五条 医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。 第十六条 医疗机构应当严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。,第十七条 医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。 医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。,第十八条 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，
16、并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：,（一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。,第十九条 医疗机构发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告： （一）10例以上的医院感染暴发事件； （二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。,第二十条 医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。,第二十一条 医疗机构发生医院感染暴发
