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1、卫生筹资和卫生费用理论写在课前的话卫生总费用(THE)是指一个国家或地区，在一定时期内(通常是指 1 年)，全社会为提供卫生保健服务所消耗的活劳动和物化劳动的货币表现。它综合反映了该地区经济发展水平、社会对人类健康的重视程度及卫生筹资模式，突出反映政府、社会及个人对卫生健康的投入格局、规模及变化趋势。 一、卫生筹资理论（一）卫生筹资的定义和职能作用卫生筹资是指研究在一定时期和一定社会环境下卫生领域的资金筹集、合理分配和有效使用。卫生资源是指提供卫生服务过程中所使用和消耗的各种生产要素总称。包括：人力、财力、物力资源。卫生资金是卫生资源的货币表现。（二）卫生资金的运行卫生资金的运行有一定的规定，
2、如下图所示，卫生资金的运行首先从筹资开始，筹集到一定资金后，进行资金分配，可能分配到城市、农村、公共卫生领域或医疗卫生领域。分配之后资金最终的目的是使用和补偿，由于卫生服务的特点，供需同时进行。所以在使用卫生服务时，消费者需要付费，同时也是对卫生资源消耗的补偿过程。卫生资金从筹集到分配、使用和补偿，这样运行一次称为一个循环。资金在不停地循环，称为卫生资金的周转过程。在资金循环和周转的过程中，资金的表现形式是不一样的。有时表现为流量，有时表现为存量，比如现金是一种流量，药品或卫生材料表现为一种存量。二、卫生筹资的目标筹资的目标包括中间目标和终极目标两类。中间目标主要包括筹资能力、公平、效率、质量
3、、风险共担、持续性、可及性。终极目标主要包括健康状况的改善、筹资的风险保障、患者满意度。(一) 筹资能力筹资能力是指某一种筹资的方式，能筹资到资金的大小。（二）公平1.卫生筹资的公平卫生筹资的公平又分为垂直公平和水平公平。垂直公平是指支付能力越高的人，支付水平越高。比如两个不同收入的人，按照筹资公平的角度来讲，收入多的人比收入低的人所支付的要多。筹资的公平性往往用一个比例来体现，个人卫生支出占个人总收入的百分比。水平公平是指相同支付能力的人实际达到平均支付水平的程度。2.卫生服务供给的公平卫生服务供给的公平划分依据是根据需要而不是支付能力和意愿。水平公平是指具有相同卫生保健需要的人应该得到同等
4、的对待。筹资公平是指具有较高卫生服务需要的人获得的卫生服务量也应该较高。比如儿童和老人卫生服务的需要比年轻人要多一些。得到的服务量也要高一些。3.健康的公平健康公平性的原则是强调能力和机会的公平，是人群在保持长寿和健康的生命方面应享有同等的机会和能力。不同的人群健康方面的机会是不一样的，筹资最主要的一个目的是减少健康公平性中的不公平。（三）效率卫生服务供给的效率包括配置效率和技术效率。配置效率是研究如何在收益最佳的项目上分配有限的资源。他确定哪一种投入能够以最低成本获得特定的高水平产出（健康）。比如有两个项目，治疗项目和预防项目。配置效率就是把钱放到哪个项目中能够达到成本最小，产出最高。生产效
5、率（技术效率）只研究投入和产出之间的关系。（四）卫生筹资的可持续性卫生筹资的可持续性的含义：如果通过某一项目或计划提供的服务所取得的产出可以说服地方和中央政府为得到长期收益而愿意提供继续服务所需要的时间、资源和政治支持，这一项目或计划可称为有持续性。这种筹资的可持续性包括筹资本身的可持续性，政治上的可持续性以及组织管理的可持续性。比如农村合作医疗，它是由政府来筹资，这个筹资具有可持续性。三、卫生筹资模式及其分析（一）政府卫生筹资政府卫生筹资是卫生筹资中最主要的一个来源渠道，有几种方式，一是普通税收，通过预算的方式给卫生领域分配资金。二是专项税，比如对烟草增税，可以用于健康。还有一些其他的筹资渠
6、道，比如彩票。它的优点，覆盖了大部分人群，筹资范围非常宽泛，操作模式简单、便于操作。它的缺点，筹资不稳定，富人受益多，对政治压力比较敏感。（二）社会健康保险社会健康保险筹资的特点，一，筹资具有强制性，因为它是社会保险；二，保险费通过法律的形式规定。它的优点，一是筹资更多的资源，只要是社会公民，只要去工作，就要为卫生领域交一定的费用。二，最大的好处是可以实现风险共担。它的缺点，一是覆盖部分人群。二，经济有一定负面的影响。三，社会保险筹资需要管理，管理比较复杂，成本比较高。（三）私人健康保险私人健康保险筹资的特点，有非营利性或营利性保险公司提供的，消费者自愿选择最适合自己偏好的保险项目。实际上私人
7、健康保险就是商业的医疗保险，根据自己的偏好来选择的。它的特点，一是管理成本高。二，覆盖率比较小，一般选择商保公司的人群收入比较高。（四）现金支付现金支付是指病人在接受医疗服务时，直接向服务提供者付费，是私立机构常用的方法。它的优点，一，作为政府筹资的补充；二，抑制非必需的卫生服务的消费；三，鼓励人员通过服务收费来寻求更有效的卫生服务。它的缺点，一，抑制人们的需求，尤其是贫困人口；二，称为公共筹资的替代品，造成资金缺乏；三，延迟了人们就诊行为，并增加了治疗成本。（五）社区卫生筹资社区卫生筹资是指一个社区中的各个家庭为既定的一系列卫生服务相关费用筹资或协作筹资资金的一种卫生筹资机制。它的特点，基于
8、社区而建立，强调社区参与管理；受益者往往是被其他形式的健康保险排除在外的群体。它的优点，一是让低收入人群能够获得卫生服务；二，是卫生筹资系统中有用的组成部分。它的缺点，面临持续性的问题；贫困者获益水平有限；对服务提供的影响有限。四、我国卫生筹资现状（一）卫生总费用卫生总费用的定义是以货币形式作为综合计量手段，全面反映一个国家或地区在一定时期内（通常指一年）全社会用于医疗卫生保健服务所消耗的资金总额。它是反应卫生筹资状况一个非常重要的指标。它的意义是信息工具、与卫生政策有关的基础性研究（二）卫生总费用核算主要内容卫生总费用核算体系（NHA），包括三套指标体系、三种测算方法、三套数据来源，即卫生资
9、金的筹集、卫生资金分配和卫生资金使用。三种测算方法所得到的测算结果，即卫生筹资总额、卫生资金分配总额、卫生资金使用总额，分别从不同角度反映卫生资金运动。1.筹资来源法（1）定义通过筹资来源法测算出的卫生总费用即为卫生费用筹资总额。卫生费用筹资总额是指一个国家或地区在一定时期内，为开展卫生服务活动从全社会筹资的卫生资金总额。筹资来源法是卫生总费用核算体系的第一个层次，是按照卫生资金的筹集渠道与筹资形式收集整理卫生总费用数据，测算全社会卫生保健资金投入总量的测算方法，简称筹资来源法。（2）筹资来源法指标分类从筹资者角度看，卫生总费用来源于三部分：政府预算卫生支出，社会卫生支出和居民个人卫生支出。政
10、府预算卫生支出政府预算卫生支出指各级政府用于卫生事业的财政预算拨款。包括上级政府预算拨款和本级财政预算拨款。包括公共卫生服务经费和职工医疗保险基金。公共卫生服务经费包括卫生事业费、中医事业费、计划生育事业费、高等医学教育经费、预算内基本建设支出、医学科研经费、卫生行政管理费和政府其他部门卫生支出。职工医疗保险基金包括行政事业单位医疗卫生费用、公务员医疗补助、其他特殊人群补助（老干部、在校大学生、残废军人等）。社会卫生支出社会卫生支出指政府预算外社会各界对卫生事业的资金投入。包括非卫生部门行政事业单位、工矿企业用于医疗卫生机构设施建设费，行政事业单位和企业职工医疗卫生费，乡村集体经济单位用于乡村
11、卫生机构建设、防保补助、乡镇企业职工医疗卫生费及合作医疗经费补助，私人办医卫生支出，社会各种形式的商业医疗保险，国际组织援助和海外侨胞捐赠等各项卫生支出。居民个人卫生支出居民个人卫生支出是指居民个人卫生支出指城乡居民用自己可支配的经济收入支付的各项医疗卫生费用和多种形式的医疗保险费用。个人卫生支出强调用现金支付，分为城镇居民医疗卫生支出、乡村居民医疗卫生支出和其他医疗卫生支出。2.主要评价指标总费用的主要评价指标有四项：一是卫生总费用，二是人均卫生费用，三是卫生总费用占 GDP 的百分比，四是卫生总费用内部构成。2009 年中国卫生总费用数据，卫生总费用是 17541.92 亿元，人均卫生费用
12、是 1314.26 元，卫生费用占 GDP 百分比为 5.15，卫生总费用内部构成：政府为 4816.26 亿元，占 27.46；社会为 6154.49 亿元，占 35.08；个人为 6571.16 亿元，占 37.46。五、我国卫生筹资现状分析（一）卫生总费用占 GDP 的百分比如下图所示，卫生总费用占 GDP 的比例。从 1978 年开始，一直在持续上升，10 年左右上升一个百分点，这个数值反映一个国家对卫生领域的重视程度。（二）卫生总费用与 GDP 增长速度比较如下图所示卫生总费用与 GDP 增长速度的比较，粉色是 GDP 的增长速度，浅色是总费用的增长速度。在 1990 年之前，总费用
13、的增速和 GDP 的增速同步。从 1990 年之后，GDP开始下降，总费用开始上升，两者之间增长不同步，尤其 1995 年以后，GDP 下降，总费用上升非常快。（三）卫生费用变化趋势如下图所示，总数变化很快，个人卫生支出（绿线）的上涨幅度也非常快。（四）卫生费用机构流向构成（%）如下图所示，蓝色是医疗机构，2000 年 83%的资金放到医疗机构。到 2004 年时，67%放到医疗机构，尽管是有所回落，但医疗机构所使用的费用还是占绝大部分。2000 年公共卫生只占 6%，2004 年时公共卫生也只占 8%。六、我国卫生筹资现状与问题2000 年世界卫生报告首次对 WHO 各成员国卫生系统绩效进行
14、评估，并对 191 个会员国的卫生系统绩效和卫生筹资公平性指数进行了排序，我国卫生系统绩效综合指数位于144，卫生筹资公平性排名 188，位于倒数第四位。也就是说我们的筹资是不公平的。（一）我国卫生筹资机制的主要特征我国卫生筹资机制的主要特征，一，卫生资源总量不足，2005 年 THE 占 GDP 的 136 位，人均卫生总费用（PPP）在 101 位；二，卫生筹资结构不合理，以政府筹资为主导转变为目前对使用者付费的过度依赖。2006 年我国私人卫生支出占卫生筹资总额的 59.35；三，疾病经济负担较重；四，卫生服务利用公平性较差；五，因病致贫现象突出。全国和部分地区 OOP（个人现金支付）占
15、卫生总费用的比例，从 1995 年开始，个人所占的支出越来越多，从 1995 年的 46%增加到 2010 年的 59.97%，随着近年来政府筹资增加，比例有所下降。在卫生领域中，个人支付太多，疾病的经济负担也就越重。居民疾病经济负担严重（如下图所示）。2006 年全国城市居民人均医疗保健支出占人均消费性支出比重高达 7.14%，农村居民占 7.93%，接近 8%。由此可见是由于筹资的结构不合理，一个人支付过多为主，导致居民的经济负担非常严重。关于公平性的问题。最贫困的人口的就诊率和最富裕人口的就诊率比较，越富裕的人群就诊越高。从住院的角度来讲，最贫困和最富裕比较，最贫困的住院率比较低，越富裕
16、的住院率越高。（二）卫生筹资的政策选择卫生筹资的政策选择。第一，政府的决心和政治承诺，比如筹资的三种方式：政府、社会和个人。如果政府想要来很好地做卫生工作或政府承担公共财政的职能，政府就要下决心，在卫生筹资当中承担一个主体地位。即卫生领域的筹资应该依靠政府，而不是依靠居民的个人支付。第二，降低居民个人现金卫生支出占卫生总费用的比例。世界卫生组织强调：个人卫生支出占卫生总费用比重在 30%以下，可以较好的提供公平服务，该比重在 50%以上，卫生服务公平性极差。2010 年的卫生筹资战略目标是争取将个人现金付费占卫生总费用比例降至 40%以下或 30%左右。第三，卫生筹资机制的选择。建议以税收筹资和保险筹资为主。第四，实现基本医疗卫生服务的全民覆盖，也就是说不管是否有工作，城市还是农村，都应该有基本医疗保险。保证每一个患者在就诊时，除了自付之外还有医疗保险帮助解决一部分疾病负担。第五，卫生筹资公平性，先进的、公平的卫生筹资机制应该是累进制，而不应该累退。
