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1、1,乙肝血清标志物检测及质量控制,关秀茹 哈尔滨医科大学附属第一医院检验科 E-mail: Tel:0451-85553849,2,主要内容,乙型肝炎病毒标志物检测 质量控制,室间质量评价（EQA）,室内质量控制（IQC）,3,Dane particle,小球形颗粒,管状和线状颗粒,HBV Particles Electron micrograph,Hepatitis B Virus,4,HBV为DNA病毒，球形颗粒，结构包括外壳蛋白（HBsAg，前S1、前S2）和核心颗粒（HBeAg，HBcAg，DNA聚合酶）。,乙型肝炎病毒标志物检测,5,Geographic Distribution o
2、f Chronic HBV Infection,全球约有20亿人曾感染过乙肝 其中3.5亿人为慢性HBV感染者 每年约有100万人死于HBV感染所致得肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。,6,Hepatitis B Virus,Sources: WHO/CSR/LYO/2002:Hepatitis B CDC,1992年流行病学调查结果 我国HBV感染率为：57.6% HBsAg携带者：9.75%, 1.2亿 我国慢性乙肝病人：2000万,采取措施 乙型肝炎疫苗是最有效的防止HBV感染的方式,2006年流行病学调查 我国1-59岁人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.
3、96%。,7,人群HBsAg携带率下降,8,血清标志物检测,经典乙肝“两对半” 乙肝表面抗原(HBsAg)：最早出现在血液中的病毒抗原 乙肝表面抗体（抗HBs）：中和或保护抗体 乙肝e抗原（HBeAg）：第二个出现在血液中的病毒抗原 乙肝e抗体（抗HBe） 乙肝核心抗体（抗HBc、抗HBcIgM）：最早出现在血液中的抗体（IgM）,乙肝病毒前S1、S2抗原及抗体 乙肝病毒大蛋白,9,10,HBsAg的发现,1964年Blumberg（39岁）用琼脂扩散法（immunodiffusion, ID），从1名澳大利亚土著输血患者血清中发现一种特殊抗原（Bull NY Acad Med 1964;40
4、: 377-386） 1967年Blumberg（42岁）报告，从Down综合征、白血病和肝炎患者血清中也发现该抗原（Ann Int Med 1967;66: 924-931）,11,HBsAg的发现,1970年 Blumberg（45岁）报告澳大利亚抗原是肝炎病毒 1972年正式命名为HBsAg 1976年荣获诺贝尔生理学和医学奖（51岁） 2011年逝世，享年86岁,Baruch Blumberg,12,HBV感染后绝大多数感染者外周血中可出现HBsAg，含 量在5ng600g/ml之间。最低含量为0.2 ng/ml以下， 高者可达2000g/ml以上。 HBV的前S/S基因编码HBsAg
5、，构成病毒外膜，根据所 带亚型决定簇的不同分为adw、adr、ayw和ayr。我国绝 大多数地区以adr为主，adw次之 。 HBsAg不仅存在于血液中，而且还存在于许多体液和 分泌物中，如唾液、尿液、乳汁、精液等。,乙肝病毒表面抗原（ HBsAg ）,13,鉴别乙型肝炎与其他病毒性肝炎,病毒性肝炎,HBsAg阴性,HBsAg阳性,其他病毒性肝炎,乙型肝炎,乙肝病毒表面抗原的应用,14,鉴别急性与慢性HBV感染,急性乙型肝炎感染（6个月）,Weeks after Exposure,Symptoms,HBeAg,anti-HBe,Total anti-HBc,IgM anti-HBc,anti-
6、HBs,HBsAg,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,100,Titer,CDC,15,Weeks after Exposure,Relative Concentration of Reactants,IgM Anti-HBc,Total Anti-HBc,HBsAg,Acute (6 months),HBeAg,Chronic (Years),Anti-HBe,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,Years,HBV DNA,Limit of Detection,慢性乙肝感染（6个月）,16,HBsAg 检测方法进展,琼脂扩散 反向血凝 时间分
7、辨 对流免疫电泳 放射免疫 酶联免疫 或化学发光,17,HBV自然感染史,18,感染乙肝病毒2-11周后血清开始出现HBsAg，之后出现转氨酶异常和临床症状。 （1）HBsAg定性检测 阳性：见于急性乙肝患者，慢性乙肝患者，无症状乙肝病毒携带者。,HBsAg的临床意义,19,（2） HBsAg定量检测-老指标新意义 参考值：0-0.05IU/mL 临床意义： 可作为HBV携带者乙肝病毒复制的参考指标 评价拉美呋定的治疗效果 监测应用-干扰素治疗病人的乙肝病毒复制 确定肝移植病人免疫球蛋白的使用剂量 对患者的应答情况进行预测 对接受治疗患者的免疫控制（ HBsAg 转阴）结局进行预测。,20,H
8、BsAg定量检测的临床应用 -作为HBV携带者乙肝病毒复制的参考指标,HBeAg 是反映病毒复制的指标, 并且HBeAg转阴通常是预示着HBV DNA水平降低到低于105 copies/ml的标志。 然而，一部分HBeAg阴性但是HBV DNA仍然保持较高的滴度(106copies/ml)。 HBsAg and HBV DNA 水平有较高的显著性相关.作为一种替代检测，HBsAg的定量检测能够准确地预测HBV的复制。 HBsAg高于15000IU/ml可能反应HBV DNA处于较高水平的滴度以及HBeAg处于阳性的状态。 如果HBsAg 滴度在1600 至15000IU/ml之间，应该考虑检测
9、HBV DNA。,21,HBsAg定量检测的临床应用 -评价拉美呋定的治疗效果,当出现YMDD 突变出现的时候, 通常在生化指标出现异常之前血清HBsAg 浓度和HBV DNA滴度增加。在YMDD突变出现之后，血清 HBV DNA 持续升高, 然而HBsAg的增加是瞬时的, 与ALT的升高相似。(A) 在大部分病人中, 血清HBsAg的增加是由于HBVDNA的增加. 然而在某些病人中, 血清HBsAg在HBV DNA增加几个月之前便增加。 (B). 除了监测HBV DNA 水平之外，同时监测血清HBsAg浓度或许能够有利于较早地发现在拉美呋定治疗中的耐药突变。,22,HBsAg定量检测的临床应
10、用 -监测应用a-干扰素治疗病人的乙肝病毒复制,量化评估乙肝病毒表面抗原的出现是大有应用前景的，因为该方法是一简单而廉价的方法，可以用于慢性乙型肝炎患者接受干扰素治疗时监测病毒复制的指标。,23,乙肝病人肝移植后使用乙肝免疫球蛋白可以有效地防止再感染的发生。 HBsAg降低至1IU/ml以下时，HBsAg和HBIG的呈高度相关（r=0.97,r=1.00）；Anti-HBs升高至大于1000IU/L时， HBsAg和HBIG的呈高度相关（r=0.94,r=1.00）。 在移植期间，用于降低HBsAg 增加anti-HBs 的HBIG 的剂量取决于HBsAg的水平而不是HBV DNA 水平。,H
11、BsAg定量检测的临床应用 -确定肝移植病人免疫球蛋白的使用剂量,24,对患者的应答情况进行预测,2010年，Sonneveld等研究结果表明： HBeAg（+）患者，用干扰素治疗12周时HBsAg未下降的患者中97%为无应答，且最终无一例获得HBsAg转阴。因此认为治疗12周时HBsAg无下降的患者获得持续病毒应答（SVR）的几率非常小，同时不大有HBsAg转阴的机会，所以临床医生可以根据12周时患者的HBsAg降低情况来决定是否继续接受治疗。,25,对患者的应答情况进行预测,干扰素治疗HBeAg（+） 乙肝患者12周时HBsAg水平是今后HBsAg清除的预测指标 治疗12周时HBsAg无下
12、降（20000IU/ML）可预测低应答，可作为停药规则。 治疗过程中HBsAg无下降，复发率高。 治疗12周时HBsAg明显下降（20000IU/ML）可预测高应答，治疗效果较好，继续用药，完成疗程。,26,对患者的应答情况进行预测,干扰素治疗HBeAg（-） 慢性乙肝患者，12周时无HBsAg下降、HBV-DNA下降2Log cp/mL，可作为停药指标 治疗12周时HBsAg下降（ 1500IU/mL ）， HBV-DNA下降2Log cp/mL，血清型转换为0%，可作为停药规则。,27,用核苷类似物治疗慢性乙肝时HBsAg下降模式与HBsAg长期清除有关,HBsAg被清除的患者可能停药 快
13、速下降HBsAg1Log（1年内下降），3年时HBsAg消失在25%。 缓慢下降HBsAg1Log（1年内下降），3年时HBsAg消失在1.4%。 稳定，无变化，3年时HBsAg消失在0%。 HBsAg消失患者的HBsAg 呈快速和持续下降。,28,对接受治疗患者的免疫控制（ HBsAg 转阴）结局进行预测,2009年Heathcote等研究结果表明，与所有患者的总体水平相比，发生HBsAg转阴患者的HBsAg水平在治疗期间明显下降，而HBV DNA水平则无明显差异。这说明通过HBsAg定量检测提前预测患者获得免疫清除的可能性，从而提高患者的治疗信心和疗效。 Wursthorn等在2010年研究结果显示，口服抗病毒治疗中，HBs
