《乙肝五项临床意义课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乙肝五项临床意义课件（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2019/4/23,1,乙肝五项临床意义,-泰格科信,2019/4/23,2,简介,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。 由于感染病毒不同以及流行病学、免疫学差异等，临床上分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型以及庚型肝炎。 临床以疲乏、食欲减退、肝脏肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。,2019/4/23,3,乙型肝炎是由感染乙型肝炎病毒（ HBV）所致。,HBV是嗜肝脱氧核糖核酸病毒科中哺乳动物病毒属的一员。 完整的HBV颗粒为直径42nm，又称Dane颗粒，分为包膜（厚约7nm）与核心（直径28nm)两部分。 包膜内含乙型肝炎表面抗
2、原（HBsAg) 、糖蛋白和细胞脂肪。 HBsAg在肝细胞内合成，没有感染性，血液中数量远多于Dane颗粒。 核心部分含有双股DNA、DNA聚合酶和核心抗原（HBcAg),是病毒复制主体。,2019/4/23,4,HBV由3.2kb核苷酸链所组成，双股DNA分为负链（L)和正链（S)两股。L链共有4个开放读码区即P区、C区、S区和X区。,P区：DNA聚合酶的读码框架，作用为调控病毒复制。 C区：前C/C基因产物经加工修饰成为e抗原（HBeAg)和核心抗原(HBcAg)。 S区：HBsAg编码区，其中的小分子蛋白是引发保护性抗体的主要蛋白。 X区:X蛋白有反式激活因子的功能。,2019/4/23
3、,5,血清中的Dane颗粒和外膜颗粒毒粒有双层外 膜(),2019/4/23,6,2019/4/23,7,Dane颗粒（完整的病毒）形态,2019/4/23,8,HBV基因组结构,2019/4/23,9,HBV基因组结构,2019/4/23,10,乙型肝炎特异性诊断方法：,血凝法（已经很少使用） 酶联免疫吸附试验（ELISA) 化学发光免疫试验 放射免疫试验 分子生物学检测方法 斑点杂交、DNA印迹杂交、蛋白质印迹杂交、原位杂交（ISH)、聚合酶链反应（PCR)。,2019/4/23,11,急性乙肝五项标志图表,1 2 3 4 5 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 1
4、 潜伏期 + + + 2 急性期 + + + 3 空窗期 + + 4 恢复早期 + + + 5 恢复期 + + 6 恢复后期 + 7 HBV携带 + + +,2019/4/23,12,HBV的抗原抗体系统,HBsAg、抗-HBs： 成人暴露于HBV后最早1-2周，最迟11-12周血中首先出现HBsAg，急性自限性HBV感染血中HBsAg持续时间大多1-6周，最长20周，慢性可持续多年。 抗-HBs是保护性抗体，出现在HBsAg转阴后一段时间，疾病恢复期出现，6-12月逐渐升到高峰，然后逐渐下降，至10年左右转为阴性。半数病人的抗-HBs在HBsAg转阴后数月才出现。,2019/4/23,13,
5、HBsAg分型,HBsAg分为10个亚型，主要为adr、adw、ayr、ayw4个亚型。 各地区亚型分布不同，我国以adr、adw为主。 传染源与续发病例之间有共同亚型，因此有流行学意义。,2019/4/23,14,HBsAg、抗-HBs检测的临床意义,从未感染HBV的人， HBsAg、抗-HBs应该均为阴性。 HBsAg阳性，其他均正常，没有症状，可能为感染后的无症状携带者。 抗-HBs阳性表示机体已经有免疫力，可能：感染HBV后未发病而产生；急性乙型肝炎恢复期；乙肝疫苗注射后的主动免疫，特异性高效价免疫球蛋白的被动免疫。,2019/4/23,15,急性乙型肝炎临床表现,2019/4/23,
6、16,HBeAg与抗-HBeAg,HBeAg是一种可溶性蛋白，一般仅见于HBsAg阳性的血清。 HBeAg出现稍晚于HBsAg而消失较早，与DNAP和HBV-DNA密切相关，是HBV复制和有传染性的重要标记。 前C区基因突变的时候（最常见1896位核苷酸变异）， HBeAg可以阴性，而HBV仍在活动复制，甚至病情加重。,2019/4/23,17,HBeAg、抗-HBe的临床意义,由于与HBV DNA 的密切关系，是临床上表达病毒复制的较为实用的血清学指标。常与DNA 水平一致。 在慢性乙肝HBeAg（）病例大多病变活动，ALT不稳定。 抗-HBeAg传染性相对较低，但不是没有。但在HBeAg阴
7、性抗HBe阳性的慢性乙肝却未必表示病毒不复制。 有报道抗-HBe阳性的患者HBV-DNA阳性率45.4%。 有报道慢性乙肝、肝硬化、肝癌患者HBeAg检出率下降，而抗-HBe检出率上升。,2019/4/23,18,HBcAg和抗-HBc,HBcAg主要存在受感染的肝细胞核中。 HBcAg较HBsAg有更强的免疫原性，因而抗-HBc比 抗-HBs产生早、持久、有较高的血清水平。 抗-HBc出现于HBsAg出现后3-5周，当时抗-HBs还没有出现，HBsAg已经消失，只能检测出抗-HBc和抗Hbe,此阶段成为窗口期。,2019/4/23,19,抗-HBc IgM和IgG,免疫系统对HBcAg初次应
8、答产生IgM抗体，继发应答产生IgG抗体。 IgM抗-HBc是HBV感染后较早出现的抗体，（90于一周内），持续2134周；高滴度或进行性增高被认为是诊断急性乙肝的金标准，或可鉴别急、慢性HBV感染。 IgG型抗体的产生需由HBcAg激活T细胞，需有分化的浆细胞，为特异性反应，因而表示目前或过去已暴露于HBV。,2019/4/23,20,HBcAg和抗-HBc的临床意义,HBcAg阳性表示HBV复制，反映了病毒复制水平和毒力强弱。 1.对于判断疾病发展和传染性有重要意义， 2.检测比较复杂，习惯上只检测抗-HBc. 抗HBc不是保护性抗体（抗HBc在疾病恢复过程中不仅不升高，反而降低）。抗HB
9、c阳性可能：1.新近感染HBV。2.体内有增殖。3.急性自限性肝炎的恢复期（HBsAg已经转阴）。 慢性乙型肝炎患者中抗HBcAg阳性率94.4%。,2019/4/23,21,前S1(Pre S1)的临床意义,HBV的S基因包括S1和S2两个部分，分别编码S1和S2两个多肽。 有报道 在急慢性乙肝患者， Pre S1与HBeAg和HBV-DNA相一致，尤其急性乙肝，几乎同时出现和消失。,2019/4/23,22,HBV分子生物学标记,1.HBV-DNA聚合酶（HBV DNAP):位于HBV核心部位，具有逆转录酶活性，是直接反映HBV复制能力的指标。 2.HBV DNA:位于HBV核心部位,是H
10、BV感染最直接、特异和灵敏的指标。慢性HBV感染时候可以整合到肝细胞基因组中，称为整合型HBV DNA。,2019/4/23,23,乙肝五项的临床意义,2019/4/23,24,2019/4/23,25,2019/4/23,26,2019/4/23,27,2019/4/23,28,2019/4/23,29,2019/4/23,30,2019/4/23,31,2019/4/23,32,母婴传播,母婴传播约占50以上，其中宫内感染约占4.54%，其余为分娩时的感染； 分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿 的破损皮肤、粘膜而传染； 胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中； 产前或产程中胎儿吸入母亲的血液、羊
11、水、 阴道分泌物而感染；,2019/4/23,33,HBV感染的自然史和治疗时机,免疫清除期,非活动或 低复制期,再活动期,不治疗 但应检测,免疫耐受,需治疗,不治疗 但应检测,需治疗,HBV携带者 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA + ALT 肝活检 -,HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA + ALT/AST + 肝活检 +,HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT + 肝活检 +,非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA - ALT/AST
12、 - 肝活检 -,2019/4/23,34,什么样的乙肝需要治疗,大三阳，转氨酶升高，HBV DNA阳性 小三阳，转氨酶升高，HBV DNA阳性 转氨酶正常，但肝穿提示炎症活动， HBV DNA阳性 肝硬化倾向或已有肝硬化,2019/4/23,35,关于乙肝病毒携带者,所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下原因： 1. 目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝； 2. 乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差； 3. 乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好。 但必须听从专科医师建议定期复查（生化、AFP、B超等）,2019/4/23,36,慢性乙肝的治疗,慢性乙型肝炎目前难以治愈 治疗目标
13、是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,治疗目标,2019/4/23,37,选择治疗方案要考虑到生育问题,抗病毒治疗存在潜在的致畸作用，用药期间不宜怀孕； 在抗病毒治疗停药后6个月以上怀孕； 核苷类似物抑制病毒能力强，但没有固定疗程，必须长期用药，停药又会面临耐药变异的问题，不停药又不能怀孕；？ 所有核苷类似物都没有做过孕妇的临床试验，从伦理上也是不允许做,2019/4/23,38,母婴传播阻断关键,妊娠前阻断 抗病毒治疗后妊娠?（拉米夫定？替比夫定？） 妊娠
14、期阻断 避免羊膜穿刺、脐血穿刺 关于抗病毒治疗？ （拉米夫定？替比夫定？） 关于乙肝免疫球蛋白？ 出生后阻断最为重要 尽早联合免疫（母婴传播可降低到3） 乙肝疫苗主动预防（全程016三针） 乙肝免疫球蛋白被动预防（出生后及1月后） 剖宫产无法消除感染机会,2019/4/23,39,在意外接触HBV 感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理： 血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT 等，并在3 和 6 个月内复查。 如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs10 mIU/ml 者，可 不进行特殊处理。 如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗- HBs 10 mIU/ml
15、或抗-HBs 水平不详，应立即注射乙肝免疫球 蛋白 200400 IU ，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫 苗 (20g)，于1 和6 个月后分别接种第2 和第3 针乙型肝炎 疫苗 (各20g)。,意外暴露HBV 后预防,2019/4/23,40,男性患者治疗期间妻子可以怀孕吗？,胚胎是由父亲的精子和母亲的卵子结合而成 核苷类似物可以诱发精子细胞异常 因此，无论男方或女方在抗病毒治疗均不宜怀孕,2019/4/23,41,治疗期间怀孕了怎么办？,所有核苷类似物都没有做过致畸试验（也不允许做） 已知的是治疗丙型肝炎的核苷类似物病毒唑（又称利巴韦林）有明确的致畸作用 目前的检测手段B超或羊水检查，都很难查出胎儿是否存在畸形 因此，治疗期间怀孕者需要夫妇双方共同协商，权衡利弊做出决策,2019/4/23,42,乙肝患者何时生育比较好？,抗病毒治疗停药后6个月 经治疗肝脏病变稳定，反复检查肝功能转氨酶正常或轻微异常，没有明显波动时 转氨酶较高者，可先用降酶药把转氨酶降下来，待肝功能稳定后停药再怀孕 通常转氨酶需要维持治疗至病情稳定后4个月左右，维持治疗的时间越长，停药后保持转氨酶正常的时间也越长
