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1、,儿科医疗纠纷案例剖析医疗注意事项,2019/4/23,2,医生的注意义务,注意义务包括：结果预见义务和结果避免义务。 结果预见义务：医师根据行为时的具体情况，应当预见行为可能引起结果发生的义务。 结果避免义务：医师要避免因自己的行为发生危害结果的义务。 有预见可能或避免结果的可能为前提，有预见可能却没有预见，有避免结果的可能却没有采取避免措施，均要承担相应责任。 疏忽大意：违反了结果预见的义务 过于自信的过失：虽然对预见有损害的可能，但过高估计自我，违反了结果避免的义务。,南通大学 附属医院,2019/4/23,3,医生的注意义务,注意义务是现代侵权法中的概念，医生注意义务，是专家高度注意义
2、务，医生及辅助履行人在医疗行为时依据法律法规、规章制度和具体操作规程，职务和业务上的习惯和常理，在期约或委托时，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为的结果和避免损害结果发生的义务。,南通大学 附属医院,2019/4/23,4,儿科是一门专业性很强的临床学科，儿科疾病的发生发展有其独特规律，诊断也有其特有的复杂性，这使儿科疾病具有误诊率高，误诊后果严重的特点。在实验室检查完善、大型检查设备先进的今天，误诊率仍然高达 30%，而对于一些疑难杂症的误诊率则更高。这就要求儿科医师不但要具备扎实的专业知识，还要有高度的责任心和细致的观察力。,2019/4/23,5,医疗过错认定,2019/4/23,6,案
3、例1：鲍*生于1996年5月，以“发现心脏杂音10余年”为主诉于2007年11月12日入住新乡医学院第一附属医院，该院于2007年11月29日对患者鲍*行“室间隔缺损修补术”后出院。2008年1月15日鲍*以“左下肢疼痛3天”再次入院治疗，给予左下肢动脉造影置管溶栓等治疗，患者于2008年1月20日死亡。,南通大学 附属医院,2019/4/23,7,案例1：法院认为：新医一附院对鲍*在诊疗过程中两次住院病历中的病程记录、护理记录不完整。2007年11月12日“住院病人告知书”中被告知人签字为“鲍*”，2007年11月18日“手术室术前病人访视单”中患者签名为“鲍*”，入院证背面“病友及寄嘱：请
4、您确认姓名、性别、年龄等无错后，签名确认，签字：鲍*”，该三处“鲍*”的签名字迹不一致，违反了病历书写基本规范（试行）第十条“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。”的规定，未尽到充分的告知义务，结合本案综合情况，酌定新医一附院承担40%的责任。,南通大学 附属医院,2019/4/2
5、3,8,案例2：王*出生于2012年9月8日，为试管婴儿、早产儿。2012年9月27日因“胎龄28周，生活能力低下19天，伴腹胀” 至安徽省立医院治疗。2012年10月16日，该院对其行“剖腹探查术回肠末端造瘘术”，结合术后病理诊断为先天性巨结肠。2012年11月30日，王*转入复旦大学附属儿科医院接受住院治疗，于2013年2月4日出院。2013年2月24日，王*因“咳嗽、鼻塞2天，吃奶差半天”再次至安徽省立医院住院，入院诊断为“肺炎、败血症？营养不良、先天性巨结肠造瘘术后”， 2013年3月12日14时左右办理出院手续，出院时症状及体征为“吃奶好，体温正常，体重增长，生命体征平稳”等，出院医
6、嘱为“避免感染、上级医院进一步诊治”等。出院后，王*体温持续过高。经与安徽省立医院医护人员联系，王*回院治疗。2013年3月12日18时30分左右，王*被送往安徽省立医院进行急救，后抢救无效死亡。,南通大学 附属医院,2019/4/23,9,案例2： 2013年3月14日，安徽医科大学病理学与法医学研究所对王*尸体进行解剖，解剖结论为：王*符合猝死，不排除电解质紊乱所致死亡可能。鉴定中心出具鉴定意见书认为：1、依据病历记载信息，就治疗效果而言，患儿经临床治疗后病情平稳，出院医嘱记载建议赴上级医院诊治（肠造瘘术后），但患儿出院后到再次门诊就诊期间的病情及家属所述，鉴定人无法在病历基础上进行评价，
7、请法庭结合其他证据材料进行评价。2、2013年2月24日至2013年3月12日住院期间，医院在患儿出院前未能复查痰细菌感染控制情况及胸片，不符合出院标准要求，故医院的诊疗工作存在过错，且死后病理检查见患儿肺组织呈现部分膨胀不全，部分肺气肿及部分肺炎实变改变，表明其肺部病变仍未得到有效改善。从病理学检查结果提示符合肺组织病变所致肺功能衰竭、低氧血症及心功能衰竭所致死亡的特点。患儿营,2019/4/23,10,案例2：养不良、肝组织损害等因素，对其心肺功能衰竭所致死亡起到一定加重作用。因此，医院的诊疗过错与患儿死亡结果具有一定的因果关系。 3、鉴定人认为本案因果关系程度评定需要考虑的因素有：（1）
8、患儿自身的发育特征及早产儿、试管婴儿、极低体重儿与正常足月儿的差异；（2）患儿消化系统方面的病变对其营养不良、肝功能损害具有明显影响，也是其体弱、病情治疗难度增大、易加重心肺功能衰竭的重要因素；（3）患儿自身肺功能发育程度以及病变对其肺功能影响，也是其生存难的重要影响因素；（4）医院在患儿出院标准上的过错；（5）本次鉴定对送检病理切片复阅所见。基于以上因素的分析，本次鉴定认为，医院医疗过错与患儿死亡结果关系程度，从法医学立场分析介于次要因果关系范围。,2019/4/23,11,案例2：法院认为：王*在安徽省立医院接受治疗，双方形成医患关系。鉴定中心出具的司法鉴定意见书已经从法医学专业角度对安徽
9、省立医院的诊疗不足进行了充分的分析说明。该鉴定意见程序合法、依据充分，应予以采信。鉴定意见认为安徽省立医院在对王*的诊疗过程中存在医疗过错，与王婉宁死亡结果具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要因果关系范围。参照上述鉴定意见，该院确定安徽省立医院对损害后果承担35%的赔偿责任。,2019/4/23,12,案例3： 2014年5月28日，廖*（2012年9月出生）因发热两天，至钟山县人民医院门诊就诊，查：t39，咽溃疡；诊断为口腔溃疡。血常规检查：白细胞、中性粒细胞均升高；医方予核黄素磷酸钠、复方氨林巴比妥、头孢美唑、地塞米松、单磷酸阿糖腺苷等抗炎、退热
10、治疗。5月29日早晨廖*因呕吐半天急诊再次就诊，在输液中于5时45分因呼吸促，两肺呼吸音粗收入住院治疗。入院查t38.8，臀部见散在皮疹，后诊断为重症手足口病，经抢救无效于当日13时05分死亡。,南通大学 附属医院,2019/4/23,13,案例3：司法鉴定中心出具鉴定意见认为：（一）医方门诊病历书写潦草，处置用药无记录，部分急诊病历时间记录不具体，违反卫生部的病历书写基本规范的要求；（二）医方对患者治疗过程中检查不详细，也未及时行相关实验室检查，查找原因，明确诊断，未尽到谨慎注意义务，存在过错，患者系幼儿（1岁7月），本身机体免疫功能发育不成熟，抵抗力较弱，病情严重，疾病演变迅速，对诊治增加
11、了难度，建议过错参与度1-20；（三）患儿入院后，依据送检资料，末发现钟山县人民医院住院期间对廖*的诊疗行为存在明显不足之处。,南通大学 附属医院,2019/4/23,14,案例3：法院认为：钟山县人民医院在为廖*的诊疗过程中，存在违反卫生部的病历书写基本规范的要求，涉及侵害原告的知情权，治疗过程中检查不详细，也未及时行相关实验室检查，查找原因，明确诊断，未尽到谨慎注意义务，存在过错，这些过错与原告的死亡有一定程度的因果关系，依照中华人民共和国侵权责任法第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，被告钟山县人民医院应对其过错承担赔偿责
12、任。鉴定机构建议过错参与度1-20，该院予以采信。廖*的死因主要是由于幼儿本身机体免疫功能发育不成熟，抵抗力较弱，病情严重，疾病演变迅速，对诊治增加了难度所致。根据鉴定意见及双方的陈述，该院认为，被告钟山县人民医院对诊疗过程中的过错，以承担10的赔偿责任为宜。,2019/4/23,15,案例4：患儿刘*，男，7月龄，因“咳嗽5天，发热1天”于2011年6月22日入住医方诊治。医方根据其病史、体格检查及辅助检查结果等情况，作出“急性喘息性支气管炎”的初步诊断。入院后给予患儿抗炎、雾化、平喘、退热及补液等治疗，患儿体温逐渐恢复正常，但咳嗽、咳痰较前严重，经加用阿奇霉素抗感染后，患儿咳嗽曾较前明显好
13、转。7月7日上午患儿高热不退，咳嗽、气喘进行性加重，呼吸浅快，考虑出现呼吸窘迫，经患儿家属同意后，转入PICU进一步治疗，予呼吸机辅助呼吸、抗病毒、抗炎、维持内环境稳定等对症支持治疗；7月11日呼吸道病毒检测报告提示腺病毒（ADV）阳性，予输注丙球以及热毒清等治疗；患儿病情进一步恶化，终因抢救无效，于7月11日23：00临床死亡。,2019/4/23,16,误诊原因：脑内血肿误诊为急性胃肠炎、消化道出血。,由于无明确头外伤史，已呕吐 3 d，查体囟门、眼眶稍凹陷，脱水症状掩盖了颅内高压病情，且伴黑便就诊，导致误诊。 该患儿新生儿期脐出血、贫血，曾输血治疗，似乎提示该患儿有明显的出血倾向，而这一
14、重要病史未引起足够重视也可能是导致误诊的重要原因。 脑内血肿最常见的原因是外伤、血液系统疾病、脑血管发育异常等，其病因可以是单一的，亦可由多种病因联合所致。由于出血部位、出血量不同，临床表现多样。儿童自发性脑内出血是指在无外伤的情况下，各种原因导致的动静脉或毛细血管自发性出血，抢救不及时病死率较高，其发病率为 2.52/10 万，病因与成年人明显不同，视情况而定会出现意识障碍、颅内高压表现、瞳孔变化、局部神经体征及生命体征变化。重症患儿易伴发消化道出血。 因此，完整的病史采集、仔细的体格检查、早期必要的辅助检查是减少误诊的重要环节。,2019/4/23,17,案例6：因“腰背部痛 3 d，头痛
15、 1 d，呕吐 1 次”入院，重症手足口病误诊为“无明显异常”。,2019/4/23,18,案情：男，3 岁，因“腰背部痛 3 d，头痛 1 d，呕吐 1 次” 入院。患儿近 3 d 腰背部痛，无发热，偶咳不剧，曾于院外就诊 2 d，院外检查“无明显异常”，未予特殊处理。因腰背部痛未缓解，并出现头痛，伴呕吐 1 次就诊。门诊查体发现血压升高为 120/80 mmHg，住院。否认传染病接触史。体格检查：体温 37.7 ，心率 90 次 /min，呼吸28 次 /min，血压 120/80 mmHg，精神可，神志清楚，全身皮肤无青紫，手足无皮疹。颈抵抗可疑，瞳孔等大等圆，对光反射存在。口腔未见疱疹
16、及斑疹。心肺腹阴性。入院诊断：头痛原因待查（中枢神经系统感染）。给予抗感染治疗。入院当日 15:27 出现抽搐、呼吸困难，体温 38.4 ，考虑热性惊厥，给予脱水、降颅压等处理，并加强监护，次日体检发现手足红色疱疹，粪肠道病毒 71 型（EV71）/ 柯萨奇病毒A16 型（CA16）检查，EV71 阳性，诊断为重症手足口病，治疗8 d，痊愈出院。,2019/4/23,19,误诊原因：重症手足口病误诊为“无明显异常”。,以腰背部痛起病，无传染病接触史，早期手、足、口无疱疹，在院外就诊 2 d 未发现异常。后因腰背部痛不缓解，伴头痛、呕吐来就诊，检查发现患儿血压升高，收住院观察，住院观察过程中患儿症状、体征逐渐典型，最终通过病原学检查确诊为重症手足口病。 儿童高血压的标准尚不统一，儿科医师对儿童高血压重视程度不够，而且测量结果受较多外界因素影响，临床医师常忽视对 6 岁以下儿童的血压监测。 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，3 岁以下年龄组发病率最高。患儿和隐性感染者均为传染源
