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1、临床护理基础与应急预案,护理部 王杨,基础护理,1.护理程序包括哪几个步骤? 护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。 2.资料收集的方法有哪些? 观察;交谈;体格检查;查阅相关资料。 3.病室适宜的温度应保持在多少? 病室温度一般保持在1822为宜。新生儿及老年患者，室温保持在2224为宜。 4.常用卧位有哪几种?各适用于哪些患者? (1)去枕仰卧位:适用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。 (2)中凹卧位:适用于休克患者。,(3)屈膝仰卧位:适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的 患者。 (4)侧卧位:适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的患者;臀部肌内注
2、射的患者。 (5)半坐卧位:适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者;胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者;某些面部及颈部手术后的患者;恢复期体质虚弱的患者。 (6)端坐位:适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。 (7)俯卧位:适用于腰背部检杳或配合胰、胆管造影检查时的患者;脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者;胃肠胀气导致腹痛的患者。,(8)头低足高位:适用于肺部分泌物引流的患者;行十二指肠引流术的患者;妊娠时胎膜早破的患者;跟骨或胫骨结节牵引的患者。 (9)头高足低位:适用于颈椎骨折作颅骨牵引的患者;颅脑手术后的患者。 (10)膝胸卧位:适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治
3、疗的患者;需矫正胎位不正或子宫后倾的患者;促进产后子宫复原。 (11)截石位:适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，产妇分娩。,5特殊患者更换卧位时有哪些注意事项? (1)对有各种导管或输液装置者，应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查，保持导管通畅。 (2)颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动;翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。 (3)颅脑手术者，应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。 (4)石膏固定者，应该注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压。 (5)一般手术者，翻身时
4、应该先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。,6.氧疗分为哪几种类型?各适用于哪类患者? (1)低浓度氧疗:吸氧浓度60%以上。适用于单纯缺氧而 无二氧化碳储留的患者，如成人呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。 (4)高压氧疗:指在特殊的加压舱内，以23 kg/平方厘米“的压力给予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、气性坏疽等。,7.青霉素过敏性休克的临床表现有哪些? (1)呼吸道阻塞症状:表现为胸闷、气促伴濒死感。 (2)循环衰竭症状:表现为面色苍白、冷汗、发给、脉细弱、压下降、烦躁不安等。 (3)中枢神经系统症状:表现为
5、头晕眼花、面部及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁等。 (4)其他过敏反应表现:可有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。 34.简述青霉素过敏性休克的急救护理措施。 (1)立即停药，使患者就地平卧。 (2)立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素。0.51ml，患者酌减。如症状不缓解，可每隔30min皮下或静脉注射该药0. 5ml . (3)氧气吸入。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开。 (4)抗过敏. (5)纠正酸中毒和遵医嘱给子抗组胺类药物。 (6)如发生心搏骤停，立即行心肺复苏。 (7)密切观察生命体征、尿量及
6、其他病情变化，注意保暖，做好病情动态记录。患者未脱离危险期前不宜搬动。,8.常见输液反应的临床表现有哪些? (1)发热反应:多发生厂输液后数分钟至1小时。表现为发冷、寒战、发热。轻者体温在38左右，停止输液后数小时内可自行恢复正常;严重者初起寒战，继之高热，体温可达40以上，并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。 (2)急性肺水肿:患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿锣音，心率快且节律不齐。 (3)静脉炎:沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。,9.简述心绞痛患者胸痛发作时的护理要点。
7、 (1)立即停止活动，卧床休息。 (2)给予中等流量氧气吸人。 (3)向医生汇报，遵医嘱给予硝酸甘油等药物。 (4)安慰患者，解除紧张焦虑心理。 (5)观察疼痛特征，必要时描记心电图、心电监护、抽血查心肌标记物，警惕急性心肌梗死。,10.胃肠减压的目的及护理要点是什么? 胃肠减压的日的:将积聚在肠道内的气体和液体吸出，降低肠道内的压力和张力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症局限，促进胃肠功能的恢复。 护理要点: (1)妥善固定:防止滑脱，记录胃管插入的深度。 (2)保持管道通畅和负压:避免受压、扭曲和折叠。 (3)观察和记录引流液的颜色、性质和量。 (4)做好鼻腔、咽喉部及口腔的护理:随时评估患
8、者口腔黏膜的情况，长期使用胃管的患者应根据胃管材质定期更换。 (5)给药护理:胃肠减压期间一般禁食禁水，必须经口服药时，如为片剂要研碎调水后注人，并用温水冲洗胃管，注入后夹管30 min。 (6)拔管护理:通常术后48-72 h肛门排气、肠鸣音恢复，可拔出胃管。,11.简述婴儿手足搐栩症惊厥发作时的紧急处理措施。 (1)保持呼吸道通畅:将患儿平卧头偏向一侧，清除口鼻分泌物。 (2)立即吸氧。 (3)控制惊厥:按医嘱立即使用镇静剂、钙剂。可用10%水合氯醛，每次40一50 mg/kg，保留灌肠;或地西伴，每次0.1一0. 3 mg /kg,肌内或静脉注射。用10%葡萄糖酸钙5一10ml 以10%
9、-25% 葡萄糖液稀释1-3倍后缓慢静脉推注(10 min以上)或静脉滴注，若注射过快可引起血钙骤升发生心跳骤停。在缺乏医疗条件或医生到来前可试用指压(针刺)人中、十宣穴的方法来制止惊厥。,一、重点环节应急预案,(一)输错液体的应急预案,1、输错液体的预防 （1）护士在执行输液治疗时应思想高度集中。 （2）严格执行三查八对制度，仔细核对，确保无误。 （3）护士长在日常护理质量检查中，应严格督查护理人员执行治疗的情况，避免护士发生输错药液的情况。,2、输错液体的处理 （1）发现输错药液，无论对人体脏器有无危害，一律立即停止输液， 并按医嘱换上应输之液体。 （2）立即报告医师与护士长，夜班报告夜查
10、房护士长。 （3）当班医师应立即对病员进行详细检查，按检查情况，开具相应 医嘱。 （4）护士应密切注意患者的生命体征，以及肝、肾功能的监测。,(一)护士输错液体的应急预案,（5）、输错青霉素者，立即拔除针头撤去液体，在患者床边观察15-30分钟，患者没有发生过敏的按以下步骤处理（有过敏性休克者，立即按青霉素过敏处理预案护理）：重新建立静脉通道，给予患者常规输液。根据病情给予吸氧、心电监护。根据医嘱给予治疗护理。观察生命体征、病情的变化并做好护理记录。 （6）、用无菌巾将拔除的输液装置包好，贴好封条（封条上写明患者床号、姓名及时间）放在冰箱的冷藏柜中，准备鉴定。 （7）、护士长带领当事人向患者及
11、家属做好解释及安抚工作，取得患者的谅解。 （8）、向下一班的护士详细交班，交代观察要点。 （9）、护士长应在24小时内上报护理部。,(一)护士输错液体的应急预案,(二)输液过程中出现肺水肿应急预案,1、发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。 2、及时与医生联系进行紧急处理。 3、将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。 4、加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20%30%的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。 5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔510分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效减少回心血量。
12、 7、认真记录患者抢救过程。 8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。,（三）青霉素过敏性休克的应急预案,1、青霉素过敏性休克的预防 （1）在给病人做青霉素皮试时，应严格遵守三查七对制度，仔细核 对医嘱，做到准确无误。 （2）仔细询问病人药物过敏史，避免对阳性患者作皮试。 （3）在给病人青霉素皮试和注射青霉素过程中，应备好1：1000肾 上腺素、无菌注射器，以作青霉素过敏性休克抢救的备用。,2、青霉素过敏性休克的处理 （1）立即停止注射药物，给患者就地平卧，松开领扣，保持呼吸道 通畅，备好吸引器，同时报告值班医师及护士长到场。 （2）氧气吸入，2-4L/分的流量。 （3）医师到场立即检查病人
13、，并开出相应医嘱。 （4）根据医嘱给予皮下或肌肉注射1：1000肾上腺素0.5-1ml. （5）按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗（地塞米松5-10mg静脉注射 或氢化考的松200mg加在5%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴），必要 时根据医嘱给予升压药。,（三）青霉素过敏性休克的应急预案,（6）若发生心跳呼吸骤停时，应立即对病人实施心肺复苏，并立即 通知麻醉科插管，或行气管切开术，给予呼吸机辅助呼吸。 （7）密切观察患者生命体征及其他病情变化，观察尿量，注意保暖， 并做好危重病人护理记录。 （8）经以上处理，病人病情迅速缓解后，做好家属安抚解释工作， 减少不必要的误会。 （9）妥善保存输液装置与注
14、射药品,待检查。 （10）在以上处置过程中，报告医教科、护理部，夜间汇报夜查房护 士长。,（三）青霉素过敏性休克的应急预案,（四）紧急封存病历的应急预案,1发生医疗事故争议，及时准确完成患者病志、治疗、抢救及护理措施记录，抢救病历在6小时内完成，并妥善保存。 2.患者本人及代理人，提出封存病历申请时，及时向医务科（夜间总值班报告） 3.患者或其家属、医生、医疗机构负责人（医务科或医疗安全科）三方均在场的情况下方可封存病历 4封存的病历可以是复印件，三方应同时在病历各封口处签字，注明封存日期、截止日期及逾期医院有权拆封。 5封存病历由病案室单独放置、妥善保管。 6. 病历启封必须前述三方同意并同
15、时在场 7. 如为抢救患者，病历应在抢救结束后6小时内据实补齐。,紧急封存病历的应急流程,发生医疗事故争议，及时准确完成患者病历 患者提出封存要求 报告医务科或医疗安全科 三方在场共同签字封存 移交医务科或医疗安全科保管,二、患者坠床与跌倒防范制度与应急预案,患者坠床或摔倒的应急预案,1.患者不慎坠床摔倒，护士应立即到患者身边，对患者的情况进行初步判断，如测量血压、心率、呼吸，判断患者意识等。 2、同时通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看患者全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的骨折或肌肉、韧带损伤等情况。 3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。 4
16、、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。 5、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向科主任、护士长汇报。 6.通知家属。 7.认真记录患者摔倒或坠床的经过几抢救过程。,患者坠床或摔倒的应急处理流程,患者坠床摔倒 立即奔赴现场，同时报告医生 判断患者情况，安抚患者，测量生命体征 病情允许，将患者移至抢救室或病床上 协助医生检查、根据医嘱准确处理 报告科主任 护士长 通知家属 记录,四、患者烫伤的应急预案,四、患者烫伤的应急预案,【烫伤的预防】 1、凡昏迷、瘫痪、麻醉后24小时内，有感觉功能障碍的病人，一般情况下不使用热水袋保暖，新生儿禁用热水袋保暖。 2、老年、小儿、危重病人慎用热水袋。 3、使用前必须检查热水袋有无老化、渗水、漏水。 4、水温一般病人控制在70，重危病人、小儿、老年病人控制在50。 5、热水袋外必须套有布套，若不套要用2层棉布包裹。 6、使用热水袋的病人，应加强巡视，观察热水袋接触部位的皮肤情况并做好护理记录。 7、使用烤灯患者，烤灯
