体温评估及护理课件

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1、第 20 章,生命体征的评估 及异常时护理,生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。它是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的重要指标。,正常情况下，人的生命体征在一定范围内相对稳定，R:P=1:4。当患病时，生命体征可发生不同程度的改变。体温升高1呼吸增加3-4次/分，脉搏增加10-15次/分。护士通过观察生命体征，可以了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供可靠依据。 因此，掌握生命体征的观察及护理是临床护理工作的重要内容之一。,第一节 体温的评估与护理,一、体温的生理调节与变化 二、异常体温的评估与护理 三、体温计的介绍 四、测量体温的技术,1.解释：稽留热、弛

2、张热、间歇热 2.掌握体温的正常值 3.熟悉正常体温的生理性变化 4.描述发热过程的三个阶段 5.掌握体温异常患者的护理 6.掌握体温的测量方法及注意事项 8.掌握体温计的消毒与监测法,学习目标,一、体温的生理调节与变化,（一）体温的形成 （二）产热与散热 （三）体温的调节 （四）正常体温及生理变化,（一）体温的形成,糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生,大于50%的能量转化为热能维持体温 小于50%的能量存于ATP内,热能散发到体外,体温,产热,散热,方式：食物氧化 骨骼肌运动 交感神经兴奋 甲状腺素分泌,方式：辐射、传导、 对流、蒸发,器官：肝脏、骨骼肌,器官：皮肤 呼吸、排尿、排便,（二）产热

3、与散热,化学方式,物理方式,（三）体温的调节,自主性调节下丘脑体温调节中枢（主要方式）（出汗、寒战） 行为性调节人类有意识的行为活动 （补充）（加衣、蜷曲）,（四）正常体温及生理变化,部位 平均温度 正常范围 口温 37 （36.337.2） 腋温 36.5 (36.037.0) 肛温 37.5 (36.537.7),直肠温度最接近人体内部温度,1.正常体温,体温可受各种因素影响而出现生理性波动，一般不超过0.5l.0。 （1）昼夜： 2-6am，1-6pm（0.5） （2）年龄: 儿童成人老年人（新陈代谢） （3）性别: 女男（月经前期、排卵后T） （4）活动： 一时性 。安静时测。 （5）

4、进食： 暂时性 （6）环境： 夏冬 （7）药物： 麻醉药,2.生理变化,（一）体温过高,体温过高又称发热，是机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增加而散热减少，导致体温升高超过正常范围。 原因：感染性发热、非感染性发热,二、异常体温的评估与护理,1.发热的程度（口温）,（1）低热 37.338.0 （2）中等热 38.139.0 （3）高热 39.141.0 （4）超高热 41以上,2.发热过程,各种体温曲线的形状称为热型,稽留热 驰张热 间歇热 不规则热,3.常见热型,（1）稽留热 体温持续在39-40，达数天或数周，24h波动范围不超过

5、1。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒。,（2）弛张热 体温在39以上，但波动幅度大，24h体温差在1以上，最低体温仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热等。,（3）间歇热 体温骤升至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇又反复发作。即高热与正常体温交替出现。常见于疟疾等。,（4）不规则热 发热无一定规律，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。,4.发热患者的护理,（1）病情观察 （2）降温 （3）补充营养和水分 （4）保证休息 （5）促进舒适 （6）安全护理 （7）心理护理 （8）健康教育,（1）病情观察,每日测体温4次，高热时每4h测一次；注意呼吸、脉搏、血压的变化

6、；观察发热程度、临床过程及伴随症状。,（2）降温 物理降温：39冰袋冷敷头部，39.5乙 醇拭浴、大动脉冷敷； 药物降温：退热药。 降温30min后测体温，记录并交班。,（3）补充营养和水分 高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。多饮水。,（4）保持休息,（5）促进舒适,加强口腔、皮肤护理,（6）安全护理,预防坠床、舌咬伤。,（7）心理护理,安慰，解释，采取措施，缓解紧张情绪。,（8）健康教育,测量方法、饮食、休息。,（二）体温过低,体温低于正常范围称为体温过低。低于35 称为体温不升。 1.原因： 体温调节中枢发育不完善 体温调节中枢受损 散热过多 产热减少,2.低热的程度,

7、分 度 温度范围 轻度 3235 中度 3032 重度 30 致死温度 2325 ,3.临床表现,皮肤苍白、四肢冰冷、口唇耳垂呈紫色、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。,（1）环境温度：维持22-24 （2）保暖措施：加衣、盖被、热水袋；新生儿 置温箱内。 （3）病情观察：监测生命体征1次/h，直到体 温恢复至正常且稳定 （4）病因治疗：去除引起体温过低的病因。 （5）健康教育 （6）心理护理,4. 体温过低患者的护理,(一)体温计的种类和构造,水银体温计,三、体温计的介绍,摄氏体温计是一种外标刻度的真空毛细玻璃管。管末端为贮汞槽。汞受热后沿毛细管上行，其高度与受热程度呈正

8、比，毛细管和贮槽之间有一凹陷可使水银遇冷不致下降，便于检视。 体温计刻度：35.0-42.0，每一度之间分10个小格，在0.5-1.0处用较粗的线标记。,水银体温计,35.0-42.0,水银端（汞）,凹陷,采用电子感温探头测量体温，直接数字显示，使用方便。,电子体温计,可弃式体温计,红外线耳式体温计,（二）水银体温计的消毒及检查,1.消毒 （70%乙醇、1过氧乙酸、0.5%碘伏） 使用后浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗 离心机将水银甩35以下 再放入另一消毒液浸泡30min，取出冷开水冲洗 消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用,2.检查 水银计甩至35以下； 同时放入40以下的水中，3min后取

9、出检查； 误差在0.2以上或玻璃管有裂隙不能使用。,【目的】 1.判断体温有无异常 2.动态监测体温变化，分析热型 3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据 【评估】 1.患者年龄、病情、意识、治疗等情况 2.患者在30min内有无影响测量体温准确性的因素 3.患者的心理状态，合作程度,四、测量体温的技术,【计划】 1护士准备 2患者准备 了解测量体温目的、方法、配合要点和注意事项 体位舒适，情绪稳定 测温前30min内，无运动、进食、冷热饮、洗澡、坐浴、冷热敷、灌肠等影响体温的因素存在 3.用物准备 4.环境准备,口腔测温法要点 部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：3min,腋下测温法要

10、点 部位：腋窝深处 时间：10min,直肠测温法要点 部位：肛门内34cm ；时间：3min,【实施】,1.检查、清点体温计。 2.根据病情选择合适的测温方法。婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸患者不宜测口温；直肠或肛门疾患及手术、腹泻、心肌梗死患者不宜测肛温；腋下有创伤、手术或炎症，腋下出汗较多，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。 3.进食、吸烟、冷热饮、冷热敷、坐浴或灌肠等情况时，应间隔30min后再测量相应部位的体温 。,【注意事项】,4.测口温时，若不慎咬破应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道黏膜；口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收；如病情允许，

11、可食粗纤维食物，加快汞的排出。 5.为婴幼儿、危重患者、躁动者测量体温时，应有人守护，以防发生意外。 6.体温与病情不相符时，应守在床旁重新测量，必要时做肛温和口温对照复查。,一、体温的生理调节与变化 （正常值及生理变化） 二、异常体温的评估与护理 （发热程度、发热过程、热型、 发热患者的护理） 三、体温计的介绍 （消毒和检查的方法） 四、测量体温的技术 （方法及注意事项）,目标检测 1.发热最常见的病因是： A.感染 B.无菌坏死组织的吸收 C.变态反应性疾病 D.恶性肿瘤 E.体温调节中枢机能失常,2.体温生理性变化错误的论述是： A.24h内变动范围不超过平均数上下0.5 B.大量食用蛋

12、白后体温降低 C.清晨26时最低 D.午后16时最高 E.儿童较成人略高，女性较男性稍高,3.疟疾患者的热型常为： A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热 D.波浪热 E.不规则热,4.体温高热持续期的特点是： A.产热多于散热 B.散热增加产热趋于正常 C.散热多于产热 D.产热散热在较高的水平上趋于平衡 E.产热持续上升,A,B,D,C,5.对高热患者的护理，下列哪项措施不正确： A.每4h测温1次 B.补充营养和水分 C.及时物理降温 D.观察脉搏、呼吸、血压变化 E.体温上升期不必保暖,A,D,E,E,6.对体温过低的老年患者，下列护理措施哪项不正确： A.提高室温 B.足部放热水袋 C.做好抢救准备 D.加盖棉被 E.增加患者活动量,7.下列可用口腔测量法测体温的患者是： A.腹泻患儿 B.支气管哮喘发作时 C.昏迷者 D.痔疮术后 E.精神病,9.病员不慎咬破玻璃水银体温计后首先应： A.及时清除口腔内玻璃碎屑 B.服大量蛋清 C.服泻药 D.服大量的韭菜 E.饮大量牛奶,A.36-37 B.36.3-37.2 C.36.5-37.7 D.37.3-38 E.38.41-38.5 10.正常口腔温度范围在： 11.正常腋下温度范围在： 12.正常直肠温度范围在：,B,A,C,再见,