《他汀预防缺血性卒中[1]..课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《他汀预防缺血性卒中[1]..课件（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,他汀类药物预防缺血性卒中/TIA 中国专家建议 他汀预防缺血性卒中/TIA的机制和证据,脑卒中病人,脑卒中人数(1000),世界卫生组织估计数字,脑卒中：不断增加的人群,死亡率逐年上升,死亡率(/10万),中国慢性病报告2006,心与脑的对话：神经科医生的尴尬 血脂调控是卒中防治的重要手段 脑卒中治疗中他汀类药物使用的混乱与不足 血脂与卒中关系有争议，缺乏可操作的指南 06年7月-9月，经过3次专家讨论完成建议,为什么要建议?,SPARCL（积极降胆固醇治疗预防卒中再发） 新英格兰杂志2006年8月10日发表 缺血性脑血管病的二级和一级预防指南的更新版 2006年2月和6月ASA发表 NCE
2、PATP指南的补充说明 2004发表 即将发表的中国成人血脂异常防治指南 他汀安全性工作报告 2006年4月美国脂质学会(NLA) 各种他汀的荟萃分析资料,建议主要参考文献,胆固醇与卒中是否相关?,建议回答的第一个问题：,冠心病,既往对于血管病的认识,血脂异常,脑卒中,高血压,总胆固醇,1.2,1.0,0.8,前瞻性观察研究： 45 个前瞻性队列研究 共包括 450,000个体 平均随访16年 13,397 次卒中事件,Prospective Studies Collaboration. Lancet. 1995;346:1647-1653.,校正的卒中发生率,175,200,225,250,
3、早期流行病学研究： 胆固醇水平与卒中风险关系不明确,病理学机制提示： 胆固醇与卒中有相关性,LDL-C在斑块形成中的作用,LDL-C,血管腔,内膜,中膜,LDL-C被氧化修饰,oxLDL-C,巨噬细胞,单核细胞,泡沫细胞,淋巴细胞,脂质 核心,平滑肌细胞 胶原纤维,LDL-C在斑块形成中的作用,血管腔,内膜,中膜,淋巴细胞,免疫反应,泡沫细胞,死亡 破裂,脂质核心生长,脂质核心 钙化,大脂质 核心,纤维帽,血小板聚集,动脉粥样硬化易损斑块,富含平滑肌细胞 的厚纤维帽,稳定斑块,不稳定斑块,特点： 薄纤维帽 大量巨噬细胞浸润 平滑肌细胞变少 大脂质核 无明显狭窄,A.薄纤维帽,B.大脂质核心,L
4、DL-C斑块事件链,低灌注性 脑卒中,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,稳定斑块的进展过程,不稳定斑块的进展过程,不稳定 心绞痛、MI,动脉源性 脑卒中,猝死,稳定性 (劳力性) 心绞痛,血清胆固醇mg/dL (mmol/L),缺血性卒中死亡相对危险,350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后,Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910.,胆固醇水平与缺血性卒中相关,缺血性卒中危险比率,总胆固醇水平(mmol/L),Int J Epidemiol. 2003;32:563-572,亚太地区29项前瞻性研究荟萃
5、分析,在冠心病人群中，随着TC水平增高，缺血性卒中的危险也增加 TC每增加1mmol/L，CAD人群缺血性卒中危险增加25,0,1,2,3,4,5,60,60-79,80-99,100-119,120-139,140-159,160-179,=180,中国LDL-C水平与缺血性心脑血管病有关,赵冬，中国人群10年心血管病发病危险的评估和应用 心脏病学实践2004-规范化治疗15-25页,危险比率,LDL-C水平(mg/dl),他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议(一),血脂异常是缺血性脑卒中/TIA的重要危险因素之一，其中LDL-C升高，缺血性卒中/TIA风险增加。,胆固醇与卒中的关系,降低胆固
6、醇可以减少卒中/TIA风险吗?,建议回答的第二个问题：,非他汀试验,他汀试验,50,25,0,-25,-50,50,25,0,-25,-50,卒中变化（),10,20,30,10,20,30,40,胆固醇变化,胆固醇变化,降低胆固醇不一定减少卒中的发生,HELSINKI,LRC,OSLO,POSCH,UPJOHN,CDP2,WHO,y=4.5+0.12x R2=0.0005,y=-15-0.69x R2=0.20,LIPID,WOSCOPS,4S,CARE,MIRACL,Napole PD et al. European Heart Journal. 2002;23:1908-1921,Ama
7、renco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,危险性比率,LDL-C降低幅度 (%),LDL-C每降低10%， 卒中的危险性降低15.6%,他汀试验荟萃： 降低LDL-C水平，卒中风险降低,稳定/逆转斑块 巨噬细胞 平滑肌细胞 免疫反应 脂质核心 氧化LDL,改善内皮细胞功能 减少血流应激 减少血小板聚集 抗栓 增强纤溶,降低LDL-C 获益35-80%,降压 减少心梗 减少左室附壁血栓,他汀,他汀类药物预防卒中的机制,他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议(二),现有证据表明，对有卒中风险的动脉粥样硬化人群，在低胆固醇膳食治疗的基础上，联合他汀类药物治疗，可
8、以通过调脂及调脂以外的多种机制显著降低发生缺血性卒中/TIA风险。,降胆固醇治疗与卒中风险降低,他汀在缺血性卒中/TIA一级预防有证据吗?,建议回答的第三个问题：,他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析,ASCOT-LLA,ALLHAT-LLT,PROSPER,HPS,GREACE,MIRACL,GISSI,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,Post-CABG,CARE,WOSCOPS,4S,SMALL TRIALS,汇总分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85),试验,1.0,他汀更好,对照更好,1.2,0.8,0.6,0.4,0.2,Amarenco P et al. Str
9、oke. 2004;35:2902-2909.,26项实验，包括90,000病人的荟萃分析,他汀能够减少21%卒中危险性,他汀类药物在卒中一级预防中的研究,冠心病患者组 (4S, CARE, LIPID, HPS, GREACE,TNT) 高胆固醇血症患者组 (WOSCOP) 无高胆固醇血症患者组 (AFCAPS/TEXCAPS) 老年患者组 (PROSPER, HPS) 高血压患者组 (ALLHAT, HPS, ASCOT) 糖尿病患者组（CARDS, HPS),降压联合降脂治疗的里程碑研究,Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149-1158.,ASCOT研究
10、设计,19,342名高血压患者，年龄40-79岁，伴有3个其它心血管危险因素,随机接受 -阻滞剂利尿剂或CCB ACEI,10,305名患者， 总胆固醇6.5mmol/L(250mg/dl),5168名患者 立普妥10mg,5137名患者 安慰剂,主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病,随机,Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149-1158.,降压治疗,立普妥10mg 降脂治疗,40%,冠心病,立普妥降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上 进一步显著降低冠心病和脑卒中,脑卒中,16%,Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149-115
11、8.,阿托伐他汀糖尿病协作研究,Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.,Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.,阿托伐他汀 10 mg/ 天,安慰剂,304个主要终点事件,6周安慰剂基线期,CARDS 研究设计,安慰剂,入选患者(n=2838),在英国和爱尔兰132所研究中心登记注册 2型糖尿病，无心梗和冠心病病史 至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C 4.14 mmol/L (
12、160 mg/dL) 、 TG 6.78 mmol/L (600 mg/dL) 40-75岁,21 (1.5%),24 (1.7%),51 (3.6%),83 (5.8%),立普妥*,48% (11-69),39 (2.8%),脑卒中,31% (-16-59),34 (2.4%),冠脉血管重建,36% (9-55),77 (5.5%),急性冠脉事件,37% (17-52) p=0.001,127 (9.0%),主要终点,危险性比率 危险降低 (CI),安慰剂*,事件,* N (% 随机化后病人),.2,.4,.6,.8,1,1.2,立普妥更好 安慰剂更好,CARDS:立普妥降低糖尿病卒中风险4
13、8%,Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.,20,536 名高危患者,Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; MRC/BHF Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741; HPS Group communication.,心脏保护研究 (HPS),冠心病 7,414,糖尿病 2,912,其它血管疾病
14、3,168,1,981,1,070,3,991,危险比率(95% CI),他汀更好,安慰剂更好,25% 2P0.00001,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,0.4,Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722.,HPS：辛伐他汀降低卒中的发生,GAIN (德国阿托伐他汀IVUS) 研究,131名PCI术后患者随机接受阿托伐他汀（立普妥）20-80mg/日与常规治疗一年 阿托伐他汀组LDL-C降低42%(平均剂量36mg/天），常规治疗组降低16% 阿托伐他汀组斑块体积缩小，而且高回声指数增加（提示斑块密度
15、和纤维组织增加）,Schartl M et al, Circulation 2001; 104: 387-392. Peter Libby et al, Am J cadiol 2003; 91 (suppl): 4B-8B.,高回声指数变化百分比(%),Source: Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.,阿托伐他汀组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42%,10%,阿托伐他汀组： LDL-C：15586mg/dL 常规治疗组：LDL-C：166140mg/dL,阿托伐他汀治疗组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变， 而这种改变可能减少斑块破裂的风险。,GAIN研究显示：阿托伐他汀能够稳定斑块，减少斑块破裂危险,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,LDL-C降低10%，IMT减少0.73%/年,他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议(三),有缺血性卒中/TIA危险的人群，如果有血脂异常，应参照中国成人血脂异常防治指南及相关指南调控血脂，包括改变生活方式，合理膳食，及使用他汀类等药物。 胆固
