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1、,肛肠疾病,第十二章,掌握肛肠疾病的检查方法。掌握痔、肛裂、肛痈、肛漏、脱肛、便秘的辨证和治疗；锁肛痔、息肉痔的临床特点。 熟悉肛隐窝炎、肛痈、肛漏的关系;息肉痔与锁肛痔的关系；锁肛痔，息肉痔的辨证和治疗。 了解痔的新概念及治疗新进展;肛隐窝炎的诊治;肛肠疾病的预防和调护。,导学,肛肠疾病是指与肛门、直肠、结肠有关的疾病。常见的有痔、肛隐窝炎、肛裂、肛痈、肛漏、脱肛、息肉痔、锁肛痔等，在中医文献中上述疾病统归于痔疮或痔瘘的范畴。,中医文献对肛肠疾病的记载最早见于五十二病方，其中就有“牡痔”、“牝痔”、“脉痔”、“血痔”、“朐痒”(肛门痒)、“巢者”(肛门瘘管)、“人州出”(脱肛)等等。 内经对
2、肛肠解剖、生理、病理等有详细论述。如灵枢肠胃记述了回肠(结肠)、广肠(直肠)的长度、大小、走行。素问灵兰秘典论中说：“大肠者，传道之官，变化出焉。”素问五脏别论)中说：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”在素问生气通天论中记载：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”提出了痔的病因病机是由于饮食不节，肠胃的气血瘀滞，筋脉和血管懈纵弛缓而成。这与现代对痔的病因病理的认识是一致的。内经还对肠道息肉、肿瘤、便血、泄泻、肠澼、肠覃、肠道寄生虫等肛肠疾病的病因病机进行了论述。,肛管长约3 cm，其外端为肛门，上端与直肠相连接，周围有内、外括约肌环绕。 肛管的表层覆以肛管皮肤，表面光滑，无汗腺、皮脂腺和毛囊。 肛
3、门括约肌分为外括约肌与内括约肌。外括约肌有三个部分：皮下部、浅部和深部。,解剖生理,直肠上端在第三骶椎平面与乙状结肠相接，向下沿骶尾骨前面下行，终于齿线与肛管连接，全长约12 cm。 直肠上部与骶骨曲度一致形成骶曲；同时由于直肠肠腔大小在上端与乙状结肠相同，下端则扩大为直肠壶腹，而壶腹前壁向前膨出，与肛管几乎成直角而形成会阴曲。,解剖生理,直肠腔内有3个半月形的黏膜皱襞，内有环肌纤维，称为直肠瓣。 直肠末端黏膜齿线处有610个纵行皱折，称为直肠柱。 两个直肠柱下端之间有半月形黏膜皱襞，称为肛门瓣。 肛门瓣与直肠柱之间的肠壁黏膜形成向上开口的袋状间隙，称为肛隐窝或肛窦。,解剖生理,肛管直肠为消化
4、道的末端，是通于体外的出口。直肠起源于内胚层，肛管起源于外胚层。直肠与肛管交界处形成了一条不整齐的界线，称为齿线。由于齿线上下组织起源不同，因此在血液供应、淋巴回流、神经支配、内衬上皮等方面也各不相同，齿线作为其分界是解剖上的重要标志。,解剖生理,齿线上、下解剖的比较,结肠是由回盲口以上到直肠上端的大肠，包括升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，升结肠和降结肠借腹膜固定在腹后壁，活动度小，横结肠和乙状结肠借系膜连于腹后壁，活动度比较大。结肠壁由黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层构成。,解剖生理,肛管直肠周围有五个间隙，其间充满脂肪组织。肛提肌以上三个，即骨盆直肠间隙两个，位于肛提肌以上，腹膜反折以下，
5、直肠的两旁；直肠后间隙一个，位于肛提肌以上，直肠后骶骨前，两侧骨盆直肠间隙的后中间。肛提肌以下两个，即坐骨直肠间隙两个，位于肛提肌以下，肛管的两旁，坐骨、闭孔内肌的内侧。,解剖生理,肛管直肠的血液供应来自直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉及骶中动脉。 结肠的血液供应来自肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。,解剖生理,静脉的排列与动脉相似，主要回流至两个静脉丛，以齿线为界： 齿线上为痔内静脉丛(直肠上静脉丛)，分布在右前、右后、左侧者最为显著，是内痔的好发部位，又称为母痔区。直肠上静脉丛向上，经直肠上静脉、肠系膜下静脉，入脾静脉、门静脉。这些静脉无瓣膜。穿过肌层时易受压迫，使直肠上静脉丛扩张而形成内痔。
6、齿线下为痔外静脉丛(直肠下静脉丛)，汇集直肠下静脉、肛门静脉后流入骼内静脉。,解剖生理,肛管直肠的淋巴组织分为上、下两组，上组在齿线以上，包括：直肠黏膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网。 下组在齿线以下包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴网。,解剖生理,直肠受交感、副交感神经支配，属于自主神经系统。肛管受体神经系统的阴部内神经的支配，其分支分布至肛提肌、外括约肌、肛管及肛门周围皮肤。 膀胱颈部的肌肉也受阴部神经支配 结肠受内脏神经支配，升结肠和横结肠右23的交感神经来自腹腔节和肠系膜上节，副交感神经来自迷走神经；横结肠左13、降结肠和乙状结肠的交感神经来自肠系膜下节，副交感神经来自盆腔内脏神
7、经。 一般来说，交感神经抑制肠腺分泌和肠壁平滑肌收缩，而副交感神经促进肠腺分泌的肠壁肌层收缩。,解剖生理,肛管与直肠的主要生理功能是排便、吸收水分和部分药物。,解剖生理,肛肠疾病常见的发病因素有风、湿、热、燥、气虚、血虚、血瘀等。现将各种因素致病特点及引起疾病的病机扼要分述如下。,病因病机,风 湿 热 燥 气虚 血虚 血瘀,检查,1.检查时注意事项,2.体位,侧卧位 膝胸位 截石位 蹲位 倒置位 弯腰扶椅,3.检查方法,肛门视诊 直肠指诊 肛门镜检查 乙状结肠镜检查 探针检查 x线检查 其他检查,辨证,1.辨症状 便血 肿痛 脱垂 坠胀 流脓 便秘 便频 分泌物,2.辨部位,截石位标记法,以时
8、钟面的十二等分标记，将肛门分为十二个部位，前面会阴部位为12点，后面尾骶部为6点，右面中央为3点，左面中央为9点，依此类推。检查时发现某一部位有病变，则在相应的截石位图上作一标记。,治疗,肛肠疾病的治疗，以外治手术为主，内治调理为辅。但在一些特殊情况下，内治也有重要作用。 内治一般适用于I期内痔或年老体弱不能耐受手术者；或、期内痔兼有其他严重疾病者，如心、肝、肾及血液病、腹部肿瘤等；或血栓性外痔初起和一切肛门直肠炎症初起阶段；便秘等。 外治熏洗法和敷药法适用于内痔脱出或嵌顿、术后水肿、炎性外痔、结缔组织性外痔肿痛，血栓性外痔初期、脱肛以手术后创面处理等。,保持大便通畅，不要久忍不便，每日定时排
9、便，临厕不宜久蹲努责，不宣长期服泻剂。 注意饮食卫生，少食辛辣刺激食物多食蔬菜水果，保持大便通畅。 便纸要柔软，防止擦伤感染，养成便后坐浴习惯，保持肛门局部的清洁卫生。 加强锻炼，增强体质，促进全身气血流畅和增加肠道蠕动。采用导引法、提肛运动等方法加强肛门功能锻炼，是防治肛门直肠疾病的有效方法之一。 对与肛门部有关的疾病应及时治疗。如肛门部附近的疖、痈、湿疹等，要及时治疗防止诱发肛漏。如有蛲虫、摘虫等，应及时驱虫防止诱发湿疹、肛裂、肛门癌痒等。,预防与护理,腰俞麻醉,适应证 禁忌证 常用药物 操作方法 注意事项,总 论 完,风,证治要诀卷八-肠风脏毒说：“血清而色鲜者，为肠风。” 见闻录说：“
10、纯下清血者，风也。” 说明风邪可引起下血。风性善行而数变，且每多挟热，热伤肠络，血不循经而下溢，故风邪引起的便血，其色泽较鲜红，下血暴急呈喷射状。,湿,湿分内湿和外湿。外湿多因坐卧湿地、久居霉露潮湿之处而发病。内湿多因饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿自内生。 湿性重浊，常先伤于下，故肛门直肠疾病中因湿而发病的较多。湿与热结，致肛门都气血纵横，经络交错,而发内痔。湿性秽浊，热伤络脉，下血如烟尘，湿热蕴阻肛门，经络阻隔，气血凝滞，热盛肉腐而成脓，易形成肛门直肠周围脓肿。湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，瘀血凝聚，发为直肠息肉。,热,丹溪心法卷二-痔疮说：“痔者，皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒
11、。” 热积肠道，耗伤津液，以致热结肠燥，大便秘结不通，日久可致局部气血不畅，瘀滞不散，结而为痔。 热盛灼伤肠络或迫血妄行，血不循经，下溢则便血。热与湿结，蕴阻肛门而发肛周脓肿。,燥,医宗金鉴外科心法要诀痔疮说：“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。” 燥有内燥、外燥之分，引起肛门直肠疾病者，多为内燥。常因饮食不节，恣饮醇酒，过食辛辣等，以致燥热内结，耗伤滓液，津液亏乏，无以下润大肠，则大便于结。或素有血虚，血虚津乏，肠道失于濡润，而致大便干燥，临厕努责，常使肛门裂伤或擦伤痔核而致使血等。,气虚,疮疡经验全书卷三痔漏图说说：“又有妇人产育过多，力尽血枯，气虚下陷，及小儿久痢，皆能使肛门突出。”说
12、明气虚在肛门直肠疾病中也是发病因素之一。 以后天脾胃虚弱，中气不足为主，又有妇人生育过多，小儿久泻久痢，老年气血衰退，以及某些慢性疾病等，都能导致中气不足，气虚下陷，无以摄纳而引起直肠脱垂不收，内痔脱出不纳。气虚推动无力，粪便排出不畅则便难。肛门直肠周围脓肿溃后气血不足，气虚无力祛邪，则腋水稀薄。,血虚,失血过多或脾胃虚弱，生血乏源，皆致血虚。肛门直肠疾病中，常因痔疮长期便血而血虚，气随血脱，血虚则气也虚，气虚无以摄血又致出血，更致血虚，如此往复，形成恶性循环。血虚生燥，无以润滑肠道。则大便燥结，努责排便。擦伤痔核而便血。气血相依，血虚则气不足，故肛漏溃后久不敛口，术后腐肉不脱，新肌生长缓慢。
13、,血瘀,或久坐久立，或负重远行，或生育过多，或久泻久痢，或排便努挣，或气虚失摄等，均可导致血液淤滞肛门不散；或血络损伤，血离经脉，溢于肛门皮下，瘀血凝聚成块，发为血栓外痔等。,检查时注意事项,检查时，操作者必须轻柔，勿使患者感到痛苦，并事先告诉患者，给予适当的解释和安慰。不可在患者毫无思想准备的情况下突然进行，以免患者恐惧而不协作。作肛门直肠检查时要取适当的姿势，然后告诉患者张口做深呼吸或排便动怍。在指套或肛门镜上涂以润滑剂，先在肛门口轻轻按摩，待肛门部松弛时再徐徐插入。,侧卧位,患者向左或右侧卧，双腿充分向前屈曲，靠近腹部，使臀部及肛门充分暴露，是常用的检查与治疗的体位,膝胸位,患者跪伏在检
14、查床上，胸部贴近床面，臀部抬高使肛门充分露出。 适用于检查直肠下部、直肠前壁和身体矮小肥胖者。,截石位,患者仰卧，两腿屈曲，放在腿架上，将臀部移到手术台边缘，使肛门暴露。 是肛门直肠手术时常用体位。,蹲位,患者作蹲踞并向下用力增加膜压。 适用于、期内痔、脱肛、息肉痔患者。,倒置位,患者俯卧床上，髋关节弯曲。两膝跪于床端，臀部抬高，头部稍低。 是肛门直肠手术时常用体位。,弯腰扶椅位,患者向前弯腰，双手挟椅，露出臀部。此种体位方便，不需要特殊设备， 适用于团体检查。,肛门视诊,取侧卧位，医生用双手将患者臀部分开，首先检查肛门周围有无内痔、外痔、息肉脱出、直肠脱出及瘘管外口等。然后嘱患者像排大便一样
15、屏气，医生用手牵引肛缘，将肛门自然张开，或用吸肛器吸出。观察内痔位置、数目、大小、色泽、有无出血点，同时也可以看到有无肛裂等情况。,直肠指诊,患者取侧卧位，并作深呼吸放松肛门，医生以戴有手套或指套的右手示指涂上润滑剂，轻轻插入肛门，进行触诊检查。查看肛管和直肠下端有无异常改变，如皮肤变硬、波动感、硬结、狭窄、括约肌紧张度。若触及波动感，多见于肛门直肠周围脓肿；若触及柔软、光持、活动、带蒂的肿物，多为直肠息肉；若摸到凹凸不平结节，质硬底宽，与下层组织粘连，推之不动同时指套上有褐色血液黏附着，应考虑为直肠癌；若手指插入引起肛门剧烈疼痛，可能为肛裂，不应再勉强插人。指诊后指套带有黏液、脓液或血液者，
16、必要时应送实验室检查。直肠指诊在肛肠检查中十分重要，常可早期发现直肠下段、肛管以及肛门周围的病变。,肛门镜检查,患者取侧卧位，先将肛门镜外套及塞芯装在一起，涂上润滑剂，嘱患者张口呼吸，然后将肛门镜慢慢向患者腹侧方向插入肛内，约插入3 cm，再向尾骨方向推进，待肛门镜全部插入后抽去塞芯，在灯光照明下，仔细观察有无溃疡、息肉等，再将肛门镜缓慢退至齿线附近，查看有无内痔、肛漏内口、乳头肥大、肛隐窝炎等。,乙状结肠镜检查,肛管狭窄和妇女月经期间不宜做此项检。 操作方法：在检查前清洁灌肠，镜检时将涂上润滑剂的镜筒缓缓插入肛内，开始时指向脐部约进入3cm时再向尾骨方向推进，当插入直肠约5 cm的深度时拿掉闭孔器，开亮电灯，装上接目镜和橡皮球，打入空气。一面察看，一面把乙状结肠镜缓缓地插入直肠壶腹，再将镜端指向骶骨，距肛门8 cm处可见直肠瓣，距肛门15cm处可见肠腔缩窄，
