上肢骨、关节损伤-外科学

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1、第六十三章 上肢骨、关节损伤,刘亚东,1,上肢骨骨折,肩部:锁骨骨折 肩胛骨骨折 上:肱骨外科颈骨折 肱骨干骨折 肱骨髁上骨折 肱骨内上髁骨折和骨骺分离 肱骨外髁骨折和骨骺骨折 前:孟氏骨折（Monteggias Fracture） 盖氏骨折（Galeazzis Fracture） 腕:柯雷氏骨折(CollesFracture) 史密斯氏骨折(Smiths Frature) 腕舟骨骨折 第一掌骨基底部骨折,2,第一节 锁骨骨折,解剖概要 锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形。近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节。外侧有喙锁韧带固定锁骨。,3,病因与分类,锁骨骨折(fractur

2、e of the clavicle)好发于青少年 多为间接暴力引起。常见的受伤机制是侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。 直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见。锁骨骨折若移位明显，可引起臂丛神经损伤。根据暴力作用的大小、方向等，骨折可发生在锁骨外端，可合并肩锁关节脱位。骨折更多发生在锁骨中份。锁骨外端骨折常因肩部的重力作用，使骨折远端向下移位，近端则向上移位，移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤。锁骨中段骨折后，由于胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使

3、骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位(图63-1)。,4,临床表现和诊断,锁骨位于皮下，位置表浅，骨折后，出现肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健手托住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛，头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛。检查时，可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨摩擦感。根据物理检查和症状，可对锁骨骨折作出正确诊断。在无移位或儿童的青枝骨折时，单靠物理检查有时难以作出正确诊断，上胸部的正位X线拍片是不可缺少的检查方法。锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过，若暴力作用强大，骨折移位明显，局部肿胀严重，还应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，以便对锁骨骨折合

4、并神经、血管损伤作出正确诊断。,5,6,锁骨骨折常发生在中段。多为横断或斜行骨折，内侧断端因受胸锁乳突肌的牵拉常向上后移位，外侧端受上肢的重力作用向内、下移位，形成凸面向上的成角、错位缩短畸形。,7,8,治疗,1儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3-6周即可开始活动。,9,治疗,2有移位的中段骨折，采用手法复位，横形8字绷带固定(图63-2)。 术后严密观察双侧上肢血循环及感觉运动功能，若出现肢体肿胀、麻木，表示固定过紧，应及时放松固定。术后1周左右，由于骨折区肿胀消失，或因绷带张力降低，常使固定的绷带松弛而导致再移位，因此复位后2周内应经常检查固定是否可靠，及

5、时调整固定的松紧度。,10,治疗,3在以下情况时，可考虑行切开复位内固定：病人不能忍受8字绷带固定的痛苦；复位后再移位，影响外观；合并神经、血管损伤；开放性骨折；陈旧骨折不愈合；锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。切开复位时，应根据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板、螺钉或克氏针固定。在选用钢板时，要按锁骨形状进行预弯处理，并应将钢板放在锁骨上方，尽量不放在前方。,11,12,13,第二节 肩锁关节脱位dislocation of the acromioclavicular joint,14,十分常见。 多见于年轻人的运动创伤。,15,脱位机制,有直接暴力与间接暴力所致两种，以直接暴力多见。肩峰

6、上受到打击，使肩峰与肩胛骨下沉，结果使肩锁关节的韧带结构破裂。如果暴力过大，将会使附着于锁骨上的斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂，并延及肩锁关节韧带与半月软骨。过大暴力会使喙锁韧带亦断裂。 另有一种间接暴力，于倾跌时肩部与肘部均处于90度屈曲位置，此时肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后方传导的暴力可以使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。,16,分类 可分成三型(图63-3)。,1第一型 肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断裂。 2第二型 肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”。 3第三型 肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。,17,18,临床表现,1第一型者在肩锁关节处有轻度肿胀与压痛，临

7、床检查与X线摄片都不能发现锁骨外侧端有“半脱位”或“真性脱位”。,19,临床表现,2第二型者在肩锁关节处有同样的体征，与对侧相比较，锁骨外侧端比较高，用力按压有弹性感觉。X线片上可看到锁骨外侧端挑起，与对侧比较，至少已有12以上已脱位，但不是完全性脱位。,20,临床表现,3第三型者锁骨的外侧端已挑出于肩峰的上方，局部肿胀亦比上述两型重。肩关节活动亦受影响，肩关节任何动作都会加重肩锁关节处的疼痛。,21,X线检查 X线检查可以显示出肩锁关节的半脱位或真性脱位，必须与对侧的肩锁关节相比较。 必要时可在应力下摄片，病人手握46kg重物下摄片，此时锁骨外侧端移位情况更为清楚。,22,治疗,1第一型 不

8、必特殊处理，三角巾悬吊数天。 2第二型 有多种意见。按第一型处理，理由是并不是每个第二型病例都会产生慢性疼痛；一旦出现疼痛，再作手术也不迟。采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位。这种方法只适用于儿童。电视透视下闭合复位与内固定：局麻下，由助手压住锁骨外侧端作闭合复位，术者在电视透视监护下经肩峰插入一枚克氏针至锁骨髓腔内。切开复位及张力带法固定(图63-4)。 3第三型 应该手术治疗，有两种手术方法比较常见：切开复位与张力带法固定；再加作锁骨-喙突拉力螺钉固定术(图63-5)。,23,24,第三节 肩关节脱位 dislocation of the shoulder joint,25,分类 分四型：,

9、前脱位：又可分成喙突下脱位、盂下脱位和锁骨下脱位； 后脱位：有肩峰下脱位、盂下脱位和冈下脱位； 盂下脱位； 盂上脱位； 肩关节前脱位：机制 喙突下脱位是最常见的肩关节前脱位，第一种是间接暴力，它是外展与外旋力量同时作用于肱骨头的结果，使肩关节前方关节囊出现破口，肱骨头滑出肩胛盂窝而位于喙突的下方。第二种常见机制是病人向后跌倒时，肱骨后方直接撞击于硬物上，所产生的向前暴力亦可形成前脱位，足球运动创伤所发生的肩关节脱位以第二种直接暴力机制最为多见。,26,27,临床表现与诊断,1有外伤病史，或为倾跌，手掌撑地，肩部出现外展外旋；或为肩关节后方直接受到撞伤。轻微外伤不会产生创伤性肩关节脱位。 2因患

10、处疼痛、肿胀，患者不敢伙动肩关节，以健手托住患侧前臂，头部倾斜，步人急诊室(图63-7)。 3有方肩畸形(图63-7)，肱骨头脱出于喙突下，肩部失去圆浑的轮廓而出现方肩畸形。用手扪摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。 4Dugas征阳性。在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁，称为Dugas征阴性。有脱位时，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。Dugas征还可用来判断肩脱位复位是否成功。 5X线检查主要用来了解有无合并骨折，最常见的为肱骨大结节骨折，还可了解脱位的类型。,28,29,30,31,Dugas征阳性,32,治疗,

11、1复位 以手法复位为主，一般采用局部浸润麻醉。现大都采用Hippocrates法(图63-8)： 2固定 3功能锻炼,33,肩关节前脱位伴大结节撕脱骨折。 示肱骨头移位至关节盂的下内方。肱骨大结节处有骨片撕脱。,34,2固定方法 单纯性肩关节脱位可用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90度，腋窝处垫棉垫。一般固定3周，合并大结节骨折者应延长12周(图63-9)。部分病例关节囊破损明显，或肩带肌力不足者术后摄片会有肩关节半脱位，此类病例宜用搭肩位胸肱绷带固定，即将患肢手掌搭在对侧肩部，肘部贴近胸壁，用绷带将上臂固定在胸壁，并托住肘部，这种体位可以纠正肩关节半脱位。,35,36,第四节 肱骨外科颈骨折 f

12、racture of the surgical neck of the humerus,37,解剖概要,肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交接处，位于解剖颈下23cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经血管损伤。,38,39,病因与分类,可发生于任何年龄，但以中、老年人为多，尤其有骨质疏松者，骨折发生率增高。暴力作用是外科颈骨折的主要原因。由于暴力作用的大小、方向、肢体的位置及病人原来的骨质量等因素，可发生：无移位骨折； 外展型骨折； 内收型骨折(图6310) 粉碎型骨折。,40,41,一、无移位骨折,无移位的肱骨外科颈骨折有两种情况，一是裂

13、缝骨折，二是嵌插骨折。一般情况下，直接暴力常导致裂缝骨折，间接暴力由手掌向上传递，常导致嵌插骨折。 临床表现和诊断 受伤后肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛，应怀疑骨折的存在。在肩部摄正位及腋间位X线拍片，可明确诊断。 治疗 不需进行手法复位。用三角巾悬吊上肢34周即可开始进行功能锻炼。,42,二、外展型骨折,为间接暴力引起。跌倒时用手掌着地，暴力自下向上传递，身体前倾或侧方倒地，若患肢处于外展位时，即发生外展型骨折。 临床表现和诊断 伤后肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。检查可发现局部明显压 痛。X线拍片可证实骨折的存在及移位情况。常见到骨折近端呈内收位，肱骨大结节与肩

14、峰的间隙增宽，肱骨头旋转；远折端肱骨的外侧骨皮质插入近端髓腔，呈外层位成角畸形；也可能远折端向内、上移位而呈重叠移位。无论哪种移位，均可能合并向内、向前的侧方移位和成角畸形。,43,肱骨外科颈骨折（外展型）,44,治疗 肱骨外科颈外展型骨折主要采用手法复位、外固定方法治疗。 (一)复位方法 在麻醉后仰卧于骨科牵引床上。助手在伤侧肩外展45度、前屈30度、上臂中立位、屈肘90度位，沿肱骨纵轴向下牵引，由伤侧肩胸部绕过一条宽布带，向健侧锁骨方向作反牵引，待牵引取消重叠、成角畸形之后，术者根据X线片上骨折移位方向，进行手法复位，原则是沿着骨折移位方向的反方向进行手法复位，以骨折远端与近端相接，注意矫

15、正成角畸形及侧方移位。 (二)固定 1超肩小夹板固定 2U形石膏固定,45,46,三、内收型骨折,常为间接暴力所致。当跌倒时手掌或肘部着地，力沿上肢向上传导，撞击肩部，同时身体向前侧方倾倒，引起内收型骨折。 临床表现和诊断 受伤后肩部肿胀、疼痛、皮下瘀斑，上臂呈内收位畸形，活动障碍。检查可发现肱骨上端明显压痛，常可扪到骨折断端。X线拍片可见骨折远折端位于肱骨头的外侧，大结节与肩峰的间隙变小，肱骨头有旋转，可产生向前、外方的成角畸形或侧方移位。 治疗 内收型骨折仍以手法复位、外固定方法治疗为主，手法复位失败、陈旧骨折不愈合可行切开复位内固定术。 1复位方法 麻醉、体位和牵引方法与外展型骨折复位方

16、法相同。 在牵引情况下纠正成角、重叠、旋转移位后，术者用手挤压远、近折端，同时助手将患肢外展超过90度，上举120度，矫正侧方移位及向外侧成角畸形。 2外固定 小夹板固定基本方法与外展型相同。固定后上肢在肩外展70度位用外展支架固定，避免再发生移位。,47,四、粉碎型骨折,这类骨折常发生于强大暴力作用，或骨质疏松病人。当暴力由手掌、前臂、肘、肱骨传达到关节盂及肩峰下时，由于肩峰的阻挡和身体的重力作用，使骨发生粉碎型骨折。 临床表现和诊断 与内收型和外展型骨折一样，损伤局部疼痛、肿胀、瘀斑，其程度较内收型、外展型骨折更重，肢体不能活动。X线片可发现骨折块的数量、大小、位置等。可有以下几种情况：外科颈骨折合并大结节或小结节骨折；外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折；外科颈骨折合并肱骨头脱位。外科颈骨折端有碎裂骨片(图63-13)。,48