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1、第二节 烧 伤,烧伤是指因火焰、灼热的气体、液体或固体等热力作用于人体而引起的一种急性损伤性疾病。古代又称汤火伤、汤泼火伤、扬火疮、火烧疮、火疮等。 属西医烧伤范畴，还有化学烧伤、火器伤、放射性烧伤、电击伤等，仍以水火烫伤为多见。,早在晋代葛洪肘后方中就有“烫火灼伤用年久石灰敷之，或加油调”和“猪脂煎柳白皮成膏外敷”的记载。宋代太平圣惠方记有“以白蜜涂疮上，取竹膜贴之”，还以“狗毛碎剪，烊胶和之”，敷贴于烧伤创面，形成痂盖，开湿润法、暴露法、制痂法之先河。唐代千金方也有较详细的叙述，明代李梃医学入门汤火疮中有专治烧伤的掺药，至清代外科秘录等更进一步阐明了水火烫伤的辨证与预后，有些方法至今尚在临
2、床中应用。,古籍寻踪,火热之邪侵害人体，最易消灼津液，损伤肌肤，轻者卫外失固，营阴外渗;重者热毒内攻，伤津耗液，阴液枯竭，甚者阴伤阳脱；亦有热胜肉腐,酿而为脓，重者疮毒内陷，侵于营血，内攻脏腑，导致脏腑失和、阴阳失衡，甚则死亡。 西医学认为热能或辐射可直接造成局部组织损害。使之发生变性、坏死、炎症，甚至组织成分化学结构变化，直接导致人体组织破坏、功能丧失。,病因病机,全身表现 局部表现 伤情诊断 烧伤严重程度分类 并发症,临床表现,烫伤面积较大时可见血白细胞升高、红细胞压积升高、水及电解质紊乱、低蛋白血症、酸中毒等。,实验室及其他辅助检查,接触性皮炎一般均有明显的接触史，皮损大多为红斑、水肿、
3、丘疹、水疱或大疱、糜烂、渗出等，皮损部位局限，边界清晰，形状与所接触的物质外形大致相同。大多数患者先痒后痛，局部有灼热感。,鉴别诊断,治疗,辨证论治,外治,内治,其他疗法,抗生素等,火热伤津证 阴伤阳脱证 火毒内陷证 气血两虚证 脾胃虚弱证,烧伤轻证，一般不须内治；对于重证，必须内外治并重。内治早期以清热解毒，益气养阴，活血祛瘀为主，后期以补益脾胃为主。外治重在创面的处理。危重患者要中西医结合抢救治疗。,加强劳动保护，开展防火宣传教育，注意安全操作。 在家庭或幼儿园，加强儿童烧伤防护。 注意不让儿童玩火或接触易燃易爆物品。 烧伤后要保持创面清洁，注意休息，鼓励患者多饮水，或绿豆汤、西瓜汁、水果
4、露、银花甘草汤等代茶频服；多食新鲜蔬菜、水果、禽蛋、瘦肉之品。 烧伤后暴露部位1个月内避免阳光直晒以免加重色素沉着。,预防与调护,附：特殊类型烧伤(电烧伤、化学烧伤),电烧伤 化学烧伤,因电引起的烧伤有两类：电火花引起灼伤的性质和处理同火焰烧伤；电源直接接触所致的电烧伤， 其伤情取决于接触时间、电流的强度、性质和路径等。 电烧伤可出现全身性损害。,电烧伤,处理： 现场急救：立即脱离电源；呼吸心跳骤停者，立即进行心肺复苏；复苏后注意心电监护。 液体复苏：早期补液量应高于一般烧伤；应补充碳酸氧钠以碱化尿液；还可用甘露醇利尿，每小时尿量应高于普通烧伤的标准。 清创时应注意切开减张，包括筋膜切开减压。
5、尽早作较彻底的探查。应密切注意继发性出血。 预防感染：早期应用较大剂量的抗生素。应特别警惕厌氧菌感染，局部应暴露。注射破伤风抗毒素。,电烧伤,化学烧伤除立即损伤局部外，还可继续侵入或被吸收，导致进行性局部损害或全身性中毒。 损害程度与化学物质的性质有关，还取决于化学物的剂量、浓度和接触时间。 可导致烧伤的化学物质有数千种。常见的有酸、碱及磷。 一般处理原则：立即除去被化学物质浸渍的衣物，持续大量清水冲洗，时间应较长。已明确为化学毒物致伤者，应选用相应的解毒剂或对抗剂。,化学烧伤,酸烧伤 碱烧伤 磷烧伤,化学烧伤,本 节 完,轻度烧伤，一般无全身症状。 中度烧伤，一般可出现发热口渴、食欲减退、大
6、便秘结、小便短赤等症状。 重度烧伤和特重度烧伤，除上述一般症状外，还极易出现呼吸气微、大汗淋漓、神昏谵语等重症，甚至危及生命。,全身表现,局部表现,一度烧伤： 累及表皮浅层(角质层)，亦可波及透明层、颗粒层，甚至棘细胞层和基底细胞层。烫伤局部红肿热痛，感觉过敏，表面干燥，全身反应极少。一般经过23 d后，症状消失，出现皮肤脱屑，不产生瘢痕，有时局部可有轻度色素沉着。,浅二度烧伤： 累及表皮全层及真皮浅层。烧伤局部有明显的水肿，剧痛，水疱形成，疮面色红，经常有液体渗出。在34 d后出结成一层棕色较薄的干痂，一般在2周左右愈合，愈台后不留瘢痕，但有色素沉着或减退。,深二度烧伤： 损伤已达真皮深层，
7、但有皮肤附件残留。表现为痛觉迟钝，有水疱，疮面颜色苍白，间有不同密度的猩红色小点，较易继发感染。一般需34周愈合，可留有瘫痕。,三度烧伤： 累及全层皮肤，甚至深达脂肪、肌肉与骨骼。表现为痛觉丧失，皮肤颜色为苍白、棕褐色或焦黑色，皮肤失去弹性，触之坚硬，表面干燥，但皮下组织间隙中则有大量液体渗出而水肿。23周后发生焦痂下液化，易发生感染，焦痂脱落后露出肉芽创面。小面积三度烧伤可由剖面边缘下皮长入而愈合，但愈合极慢，愈后引起严重的瘢痕挛缩。,伤情诊断最基本的要求是评估或确定烧伤的而积和深度。 烧伤面积的计算 烧伤深度的计算,伤情诊断,一般分为四类： 轻度烧伤二度烧伤面积10以下。 中度烧伤二度烧伤
8、面积1030，或三度烧伤面积不足10。 重度烧伤烧伤总面积3050；或三度烧伤面积10%20；或二度、三度烧伤面积虽然不到上述百分比，但已发生体克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。 特重烧伤烧伤总面积50以上；或三度烧伤20%以上；或已有严重并发症。,烧伤严重程度分类,常见的严重并发症有休克、全身性感染及心肺肾功能不全。,并发症,中国新九分法按体表面积划分为11个9的等份，另加l，构成100的体表面积即头颈部：19；躯干：39；两上肢：29；双下肢：59+1。 手掌法不论性别、年龄，患者并指的掌面约占体表面积的1，如医者的手掌大小与患者相近，可用医者手掌估算，作为九分法的辅助评估方法。 儿
9、童烧伤面积计算12岁以下儿童，年龄越小，头越大而下肢越小，可按下法计算：头颈部面积=(9十(12一年龄)；双下肢面积=46(12一年龄)。,烧伤面积的计算,三度四分法分为一度、浅二度、深二度、三度。一般认为一度、浅二度烧伤属于浅度烧伤；深二度和三度烧伤属于深度烧伤。 一度烧伤：仅伤及表皮(角质层)，生发层健在，再生能力强。表面呈红斑状、干燥无渗出，有烧灼感，37 d痊愈，短期内可有色素沉着。 浅二度烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，有薄壁大水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如被剥脱，创面红润、潮湿，疼痛明显。如不发生感染，12周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。 深二度烧
10、伤：伤及皮肤的真皮深层，深浅不尽一致，尚残留皮肤附件。也可有水疱，但去疱皮后刨面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。如不发生感染，34周可愈。常有瘢痕形成。 三度烧伤：为全层皮肤烧伤，甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色，甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可见树枝状栓塞的血管。一般均需植皮才能愈合，愈合后有瘢痕，常形成畸形，甚则难以自愈。,烧伤深度的计算,证候：发热，口干引饮，便秘，尿短赤，唇红而干；舌质红而干，苔黄或黄腻糙，或舌光无苔、脉洪数或弦细而数。 治则：养阴清热。 方药：黄连解毒汤、银花甘草汤、清营汤、犀角地黄汤加减。,火热伤津证,证候
11、：体温不升，呼吸气微，表情淡漠，神志恍惚，语言含糊不清，四肢厥冷，汗出淋漓；舌面光剥无苔或灰黑，舌质红绛或紫黯，脉微欲绝，或脉伏不起。 治则：扶阳救逆、圃护阴液。 方药：参附汤合生脉散加减。若冷汗淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎。,阴伤阳脱证,证候：壮热烦渴、躁动不安、口干唇焦、大便秘结、小便短赤，舌质红或红绛而干，苔黄或黄糙，或焦干起刺，脉弦数等。 治则：清营凉血解毒。 方药：清营汤、黄连解毒汤合犀角地黄汤、清瘟败毒饮加减。,火毒内陷证,证候：低热或不发热，形体消瘦，面色无华，神疲乏力，食欲不振，夜卧不宁，自汗、盗汗，疮面皮肉难生；舌淡红或胖嫩，舌边齿印，苔薄白或薄黄，脉细数或濡缓等。 治则：调补气血
12、。 方药：八珍汤加黄芪或托里消毒散加减。,气血两虚证,证候：口舌生糜，口干津少，嗳气呃逆，纳呆食少，腹胀便溏；舌质暗红，光剥无苔，或舌质淡胖，苔白，脉细数或细弱等。 治则：调理脾胃。 方药：益胃汤或参苓白术散加减。口渴者加西洋参、石斛；胃脘作胀便溏者加淮山药、扁豆；呃逆嗳气者加淡竹茹、制半夏、柿蒂。,脾胃虚弱证,初期清洁疮面后，用清凉膏、万花油外搽；或地榆、大黄粉各等分研末，麻油调敷；也可用虎地酊(虎杖、地榆、70乙醇)喷洒疮面，每24h 1次，1224 h结痂，以后每日34次。 中期疮面有感染者，用黄连膏、红油膏、生肌玉红膏外敷；渗液多时，用2黄莲液、2黄柏液或银花甘草液湿敷。 后期腐脱生新
13、时，用生肌白玉膏生肌散外敷；瘢痕疙瘩形成者，用黑布膏药外敷。,外治,抗生素：疮面总面积较大或并发严重感染时可加用，首选青霉素类，或根据细菌培养结果选用。 植皮：疮面面积较大，肉色鲜活，感染已控制，可选择自体皮肤移植。 生长因子的应用：外用贝复济等。,其他疗法,其共同特点是使组织蛋白凝固而坏死，使组织脱水，不形成水泡,皮革样成痂，焦痂能防止酸向深部组织侵蚀，但脱痂时间延缓。 石炭酸不易溶解于水，可吸收进人血液循环而损害肾，可用清水冲洗后，再用70%乙醇待洗。 氢氟酸用大量清水冲洗后，应用510葡萄糖酸钙(05ml/cm2)加入1普鲁卡因作创周浸润注射，使残存的氢氟酸化合成氟化钙，阻止其继续扩散与
14、侵入。,酸烧伤,其共同特点是对组织破坏力大，渗透性强，能溶解组织蛋白，使剖面逐渐深化。 生石灰(CaO)和电石(CaC2)烧伤在清水冲洗前，必须先去除伤处的颗粒或粉末，以免加水后 产热。,碱烧伤,附着在皮肤的磷颗粒与空气接触即自燃，磷氧化后产生P2O3和P2O5有脱水夺氧作用，造成较深烧伤；磷燃烧产生的白色烟雾(P2O5粉末)，吸入呼吸道可引起肺水肿；无机磷从创面吸收可引起严重的肝、肾中毒，有时很小面积的无机磷烧伤也可致命。 处理：立即将烧伤区浸入清水中(或大量清水冲洗)，使之与空气隔绝；水下尽量移除磷颗粒，可用1硫酸铜涂布，可形成无毒性的磷化铜，便于识别和移除。但必须控制硫酸铜的浓度小于1%剖面宜采用湿敷包扎；预防磷中毒。,磷烧伤,
