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1、第十四章 生命体征的评估及护理,生命体征： Vital signs 是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。,2019/4/23,2,教学目标:,1、说出体温、脉搏、呼吸、血压的正常值、 生理变化及脉搏、呼吸异常的评估,2、解释发热、稽留热、弛张热、间歇热、体 温过低、脉搏、血压、高血压、呼吸困难。,3、正确判断发热的程度、热型及发热的三个过程,4、阐述高热和体温过低病人的护理 5、正确叙述促进呼吸功能的护理措施。,第一节 体温的评估及护理,一、体温的范围及生理变化,(一)、正常体温：书上159页表111,腋下,平均 36.5,口腔,平均37.0,直肠,平均37.5 ,(范围 36.037.0),(范
2、围36.037.2),(范围36.537.7),(二)、生理性变化 0.5 10C,4、环境 5、运动 6、其他：情绪、环境温度、,1、年龄,儿童高于成人, 老人偏低,2、昼夜,清晨2-6时最低，下午2-8时最高,3、性别,女性高于男性 0.30C, 经前期、妊娠早期体温升高,二、异常体温的评估及护理,(一)、发热 fever（体温过高 hyperthermia)：是由于各种原因使下丘脑的体温调节中枢的调定点上移，使产热增加，散热减少，导致体温增高超过正常范围。,致热原,体调中枢调定点 上移,体温,(超出正常范围),1、发热程度的划分 （书上159页表112）,低热,37.3 - 38,中度热
3、,38.1 - 39,高热,39.1 - 41,超高热,41.0 以上,(以口腔温度为标准),重点,2、发热的过程：分为3期,(1)体温上升期 患者表现：畏寒、寒战、无汗、皮肤苍白 患者表现：脸面潮红、皮肤灼热、口唇干燥等,特点,产热,散热,方式,骤升,渐升,(2)高热持续期,特点,产热,散热,(较高水平上趋于平衡),(3)退热期,特点,散热 产热 趋于正常,方式,骤退,渐退,3、热型书上160页第4点）,(1) 稽留热,体温持续在39.0-40.0 左右,达数日或数周, 24小时 波动范围不超过1.0 ,常见于：伤寒 大叶性肺炎,患者表现：大量出汗、皮肤温度降低,(2)弛张热,体温在39.0
4、 以上, 但波动 幅度大, 24小时体温差在1.0 以 上，最低仍高于正常水平。,常见于 ： 败血症、化脓性疾病,烧伤败血症,2019/4/23,9,3、间歇热 体温骤然升至39.0以上，持续数小时数日，然后下至正常，经过一个间歇，又骤然升高，如此反复发作。 常见于：疟疾,(4)不规则热,体温在24小时内变化不规则, 持续时间不定。,常见于,流行性感冒、肿瘤性发热,4.体温过低,定义：,体温在35.0以下，又称体温不升。常见于：早产儿、休克、全身衰竭的危重病人。,患者表现：躁动、嗜睡、心跳呼吸减慢、血压下降、皮肤苍白、四肢厥冷，甚至昏迷。,2019/4/23,11,5、护理（书上160页最下面
5、）,1、体温过高的护理,A:密切观察病情变化：定时测量体温，4次每天，高热患者Q4h测量体温。 B:降温：发热超过39，冰袋冷敷头部；体温超39.5，乙醇、温水擦浴或做大动脉冷敷，防止高热惊厥；药物降温应遵从医嘱。 30min后再次测量。 C:饮食调节：鼓励患者多饮水 D:保持清洁和舒适 E :安全的护理 F:心理护理 G:健康教育,2、体温过低的护理,六、体温的测量 种类：水银体温计：腋表、口表、肛表,(1)密切观察,做好抢救准备,(2)设法提高室温,24.0 - 26.0为宜,(3)采取相应保暖措施,水银体温计,2019/4/23,13,电子体温计 红外线体温计,2019/4/23,14,
6、可弃式体温计,2019/4/23,15,七、测量体温的方法,1.操作前的准备 评估患者并解释 计划：患者的准备 1、体位、情绪 2、运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休 息30min后再测量 护士准备 用物准备：水银柱甩至35以下,2019/4/23,16,口腔测温法要点 部位：舌系带两侧的舌下热窝 时间：3min,腋下测温法要点 部位：腋窝深处 时间：10min,直肠测温法要点 部位：肛门内34cm ；时间：3min,2、操作步骤,2019/4/23,17,注意事项,检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。 口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔30分钟测量。 腋温测量禁忌症。
7、注意：擦干汗液，夹紧。 直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30min后测量。,2019/4/23,18,3、注意事项,婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。 避免影响体温的各种因素。 不慎咬碎体温计，及时处理 立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。 口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收 病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。,2019/4/23,19,体温计的消毒及检查,1.消毒 浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗 离心机甩下水银（35以下） 放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗 消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用,2019/4/23,20,（三）体温计的消毒及检查,2.检查 检查目的：保证测量的准确性 水银柱甩至35以下； 在40以下的水中测试3min后取出检视； 误差在0.2以上不能使用。,2019/4/23,21,
