上消化道出血护理查房222课件

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1、上消化道出血护理查房,消化内科 2017年11月7日,主要内容,病例学习 疾病相关知识 疾病相关指导,病 例,患者任鲜花 ，女，70岁 患者以“呕血、便血伴发热、胸闷、气喘3天余”为主诉于10月31日11时入院。来时生命体征T:37.3 P:90次/分 R:20次/分 BP:100/55mmhg 查体：神志清，精神差。贫血貌。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心尖部可闻及吹风样杂音。剑突下压痛。双下肢指凹性水肿。自发病以来，饮食睡眠不佳，入院后未在出现呕血及黑便。既往有“消化道血管畸形”病史。,治疗,入院后给予级护理，告病危。禁食水，心电监护监测生命体征。 NS60ml+生长抑素3mg持续静脉泵

2、入 NS44ml+多巴酚丁胺200mg静脉泵入 抑酸（奥美拉唑钠）q8h、能量、氨甲环酸等药物静滴。 西地兰0.2mg静推改善心衰,上消化道大量出血的定义,上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%。 人体血液量为体重公斤数的7%-8%。,消化道出血部位的分类,屈氏韧带以近的消化道出血称为上消化道出血 屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血 回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。,上消化道出血,是指屈氏韧带以上的消

3、化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,（一）病因,1、胃十二指肠溃疡（12%+30% ） 2、急性糜烂出血性胃炎 （20%） 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 （10%） 4、胃癌（8%） 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。（20%）,（二）临床表现,1、呕血、黑便 是上消化道出血的特征性表现。 上消化道大量出血之后均有黑粪，出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大速度快，可因血反流入胃内引起恶心呕吐而表现为呕血。 呕

4、血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 黑粪呈柏油样便，粘稠而发亮。,2、失血性周围循环衰竭,是上消化道大出血最重要的临床表现 程度随出血量多少而异 表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态 老年人死亡率高,3、氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高称为肠源性氮质血症。 出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。 在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,4、发热,大量出血后，24小时内常出现低热

5、，一般不超过38，可持续35天； 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,5、血象,急性大量出血均有失血性贫血； 出血后组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需经34小时以上才出现贫血； 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,（三）辅助检查,1、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。这是因为急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹。 1、实验室检查

6、 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。 3、X线钡剂造影检查 在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。 4、胶囊内镜 该检查在出血活动期或静止期均可进行，是目前小肠出血的一线检查方法。,失血量的判断,1、根据呕血或黑便量难以判断出血量。 2、根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。 3、根据血容量减少导致周围、循环的改变来判断轻、中、重度。,失血量估计,失血量估计,出血是否停止的判断,1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色； 2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进； 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定 4、红细胞计

7、数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高； 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,以上均提示有继续出血或出血尚未停止,（四）治疗要点,1、一般急救措施 2、补充血容量 3、止血 4、治疗并发症 5、治疗原发病,1、一般急救措施,卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间应禁食水。 严密监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。 观察呕血与黑粪、血便情况。 定期复查血常规与血尿素氮。 必要时行中心静脉压测定。,2、补充血容量 放在一切治疗措施之首

8、。,立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道补充血容量，配血过程中可先输平衡液或胶体扩容剂。输液量以维持组织灌注为目标快速输液，尿量是有价值的参考指标。 输血指征： （1）心率增快 120次/分 （2）收缩压90 mmHg（或较基础收缩压降低幅度30mmHg） （3）Hb70g/L或血细胞比容25%。,3、止血,1、食管胃底静脉曲张破裂出血 本病常出血量大、死亡率高。 2、非曲张静脉上消化道出血 上消化道大出血指除食管胃低静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，其中以消化性溃疡最常见。,1、食管胃底静脉曲张破裂出血者,1）药物： （1）血管加压素：垂体后叶素 （2）生长抑素：奥

9、曲肽 （3）抑制胃酸分泌药： 甲氰米胍,2）三腔气囊管压迫止血,在药物治疗无效的大出血时暂时使用,1、食管胃底静脉曲张破裂出血者,缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高,优点:止血效果肯定,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),三腔二囊管,3）内镜直视下止血,1、食管胃底静脉曲张破裂出血者,硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠 食管曲张静脉套扎术(EVL),4）介入治疗 经颈静脉肝内门体分流（TIPS）,食管静脉曲张TIPS治疗，其对急性大出血的止血率达到95%。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点,西米替丁

10、200 400mg 雷尼替丁 50mg 法莫替丁 20mg,H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂,（ 1） 抑制胃酸分泌药 （2）局部止血药,1、非曲张静脉上消化道出血 1）药物治疗,奥美拉唑、兰索拉唑,去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml 氢氧化铝凝胶 20ml 止血敏 、立止血, 内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血,2）内镜治疗,1、非曲张静脉上消化道出血,3）介入治疗 内镜治疗不成功时，可通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉。,排便异常,活动无耐力,有体液不足的危险,营养失调：低于机体需要量,三、 护理诊断：,焦虑,1.观察病人出血量 2、观察粪便的量、性状、

11、排便次数 3、保持肛周皮肤卫生,排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关,1.绝对卧床休息 2.升高两侧床挡保护 3.留陪伴，24小时专人守护 4.特别是在疾病恢复期，要特别警惕病人单独下床活动，防止跌倒。,活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关,四、护理措施,1.遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量。 2.监测生命体征，尤其是血压、脉搏,有体液不足的危险：与消化道出血有关,补液支持治疗。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。,营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关,关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病,焦虑：与病情

12、反复、应激状况出血有关,上消化道出血的相关指导,1.饮食指导 出血停止24h后，开始进食 先进少量温开水，再进流质碳水化合物（如面糊、米汤、果汁、菜汁） 逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、藕粉、稀饭、素面条） 如无腹痛腹胀，开始进食低脂（每天摄入40克以下）、 低蛋白(每日每公斤体重0.5克，总量一般限制在20-40克)饮食如低脂牛奶、肉末粥、鸡蛋羹，逐渐转变为软食、普食。 禁烟酒 不宜进食尖硬的、刺激性、油腻性食物及咖啡，浓茶等。,上消化道出血的相关指导,2.用药指导 如果患者为消化性溃疡出血应正规抗溃疡病治疗。如果患者为食管胃底曲张破裂出血应实施降低门脉压力治疗，如遵医嘱按时口服心得安

13、等。在医生指导下用药，以免用药不当。我们护士应向病人及其家属详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会他们观察药物疗效和不良反应。,上消化道出血的相关指导,3、日常生活指导 注意饮食卫生、合理安排作息时间 保持良好的心境和乐观精神，正确对待疾病 适当的体育锻炼、增强体质 禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物 对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用，如水杨酸类、利血平、保泰松等。,上消化道出血的相关指导,4.心理调适 嘱咐病人要十分注意情绪的调节和稳定，鼓励其树立战胜疾病的信心，告之不良的情绪同样可诱发出血，加强与其家属的沟通，提高家庭支持的有效性，争取家庭在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。,出院指导,1、帮助病人及家属掌握上消化道出血的基本知识，有利于消除各种诱因，如疲劳、服用刺激性饮食或药物。 2、病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。 3、出院后定期随访。,