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1、助理全科医生规范化培训之-,中国成人血脂异常防治指南解读,血脂检测及临床意义,1. 总胆固醇（TC） TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和 2. 甘油三酯（TG） 临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和 3. 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量,具有致AS作用 4. 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） HDL具有抗AS作用,基本临床检测项目,血脂的合适范围,血脂异常的治疗流程,综合危险因素的评估,确定患者血脂水平是否达标,评价是否需要进行干预,确定干预方式,单纯生活方式干预,生活方式干预药物治疗,一、心血管病综合危险的评估,1 高血压(对于我国人
2、群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素） 血压140/90mmHg或接受降压药物治疗 2 吸烟 3 低HDL-C血症(HDL-C40mg/dl) 4 肥胖(BMI28kg/m2) 5 早发缺血性心血管病家族史 一级男性亲属发病年龄55岁 一级女性亲属发病年龄65岁 6 年龄(男性45岁，女性55岁),对患者进行分层,.,HDL-C是“保护性因素”。当个体HDL-C水平155mmol/l（60mg/dl）时，综合危险评估时其他危险因素的数目减“1” 极高危人群包括：急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病,稳定型冠心病 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血 冠脉介
3、入及冠脉手术后患者,冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病,冠心病及其等危症,二、判断患者血脂水平是否达标,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 390-413.,三、评价是否需要药物干预,四、选择合适的调脂药物治疗,他汀是目前调脂治疗的首选药物,他汀是目前降低LDL-C最有效的药物，同时具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，无论是冠心病还是糖尿病均是首选调脂用药。,特例：只有当TG500mg/dl（5.65mmol/l）时，为防止急性胰腺炎的发生，此时以TG为首要目标，贝特为首选药物,他汀治疗建议,
4、判定治疗的目标值,根据患者血中LDL-C或TC的水平与目标值间的差距，考虑 是否单用一种他汀类药物的标准剂量可以达到治疗要求。,可单药治疗,根据作用强度、安全性、 药物相互作用选择相应的他汀,单药治疗不能达标 或明显的混合性血脂异常,与其它降脂药物联合,明确他汀治疗的目标,他汀治疗的“终极”目标,他汀治疗的“可见”目标,血脂 达标,减少 心脏事件,绝大多数患者应用标准剂量他汀3-4周后，血脂可达标,需要长期，直至终身服用,他汀停药指征,如ALT或AST超过3xULN(正常值上限),应暂停给药。 停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。,肝 脏,骨骼肌,用药过程中应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无
5、力乏力和发热等症状。 血CK升高超过5xULN应停药。 用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况要停药。,2010美国FDA对辛伐他汀与其它药物联合时剂量的建议,http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm204882.htm#SafetyAnnouncement,关注他汀治疗的安全性,长期应用过程中注意药物相互作用,1.开始药物治疗前 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标,安全,未达标,6-12月复查1次,再治疗2-4个月,2. 48周复查血脂
6、及肝酶、CK,降脂治疗过程中的监测,仍未达标,调整剂量 或联合用药,再治疗1-2 个月后复查,达标,病例讨论,讨论环节流程,病例1 介绍病例和讨论的问题 1015分钟的分组讨论 公布参考答案 病例2 病例介绍 针对第一个设定问题讨论 公布答案，引出病例的进展和第二个问题,病例1,目前用药的基础上 是否需要调脂治疗 是否需要药物治疗 选择何种调脂药物 开始药物治疗之前需检查的项目 如何判断药物是否有效 停药指征,请大家分组讨论 您选择的处理方案和理由,参考答案,病例1,目前用药的基础上 是否需要调脂治疗,患者稳定性心绞痛属于“高危人群” LDL-C的达标值 2.59mmol/l(100mg/dl
7、) 该患者没有达标, 应该调脂治疗,病例1,目前用药的基础上 是否需要药物治疗,高危人群，只要血脂不达标，就应该在启动治疗性生活方式干预的同时给予药物治疗,病例1,目前用药的基础上 选择何种调脂药物,首选他汀 他汀是目前降低LDL-C最有效的药物 他汀的降脂外作用有助于延缓动脉粥样硬化，稳定斑块 选药时注意某些他汀可能和地尔硫卓产生药物相互作用，要尽量避免选用。,病例1,目前用药的基础上,开始治疗之前要常规检查肝功能（AST, ALT） 常规检查肌酸激酶，特别是甲状腺功能减低的患者 轻度转氨酶增高（3ULN）不是他汀治疗的禁忌症,开始药物治疗之前需检查的项目,病例1,目前用药的基础上 如何判断
8、药物是否有效,治疗4-8周时复查血脂 如果患者的LDL-C100mg/dl 则证明患者对他汀的治疗有效 在他汀达到最大效果的4周时间窗内，目前没有证据表明降脂速度的快慢对患者的终点事件有明确影响。,病例1,目前用药的基础上 停药指征,血脂达标不是停药的指征，他汀除了降脂外还可以延缓动脉粥样硬化进展，最近的研究显示氟伐他汀可以改变斑块组份，使斑块更加稳定。所以他汀应长期坚持服用。 ALT/AST 大于正常上限3倍，CK大于正常上限5倍是他汀停药的指征,小 结,要根据患者的危险分层判断是否需要调脂治疗（不是化验单后的正常参考值） 首选他汀类药物 他汀有效的标准：LDL-C达标 他汀要坚持长期治疗，
9、它不仅仅是调脂药物，更是抗动脉粥样硬化药物,病例 2,请确定该患者目前的治疗方案，理由？,确定该患者目前的治疗方案，理由？,参考答案,治疗性生活方式的改变（TLC），进行6-8周后复查血脂。如无改善，强化TLC6-8周后再评估血脂水平 患者高血压，HDL-C低，结合胆固醇的水平判断为中危组。 LDL-C的达标值应该为3.37mmol/l（130mg/dl） LDL-C药物治疗开始值为4.14mmol/l（160mg/dl）,治疗性生活方式改变（TLC）,血脂异常与饮食和生活方式有密切关系 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近
10、似的治疗效果，且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡 改善生活方式是药物调脂治疗的基础,治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素,包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量,体力活动,调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加,总热量,1025克/日,可溶性纤维素,2克/日,植物固醇,增加能够降低LDL-C的膳食成分,200mg/日,膳食胆固醇,总热量的7,饱和脂肪酸*,减少使LDL-C增加的营养素,建议,要素,*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。,强化TLC,对膳食治疗再强化 选择食物种类增加膳食纤维的摄入： 全谷类食物 水果 蔬菜 各种豆类,病例 2,接诊该患者时您的处理，需要
11、了解的情况,接诊该患者时您的处理，需要了解的情况,参考答案,了解患者有无肌痛、肌肉无力表现，有无排尿颜色改变 了解有无腹胀、厌油等不适。 患者应该监测肝功能（至少包括ALT、AST） 复测血脂，确定患者对他汀的治疗反应,病例 2,是否会给该患者继续处方他汀，理由？,参考答案,可以继续应用他汀，2-4周复查肝功能，理由如下： ALT升高小于正常值上限的3倍 无肝炎的临床表现，为孤立的转氨酶增高 他汀引起的转氨酶增高大多为一过性 该患者为中危患者，但既往对TLC依从性差,是否会给该患者继续处方他汀，理由？,病例 2,此时患者服用下列哪个他汀，需注意药物间相互作用,洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀 氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀,参考答案,洛伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀 以上三种他汀主要经过CYP3A4代谢，而大环内酯类抗生素是CYP3A4的强抑制物，合并应用时可能产生有临床意义的相互作用。 FDA建议，辛伐他汀不要与红霉素联用。,此时患者服用下列哪个他汀，需注意 药物间相互作用,小 结,治疗性生活方式的改变是调脂治疗的基础 治疗过程中要监测肝功，注意肌肉症状 正确对待他汀引起的转氨酶增高 调脂治疗过程中注意他汀与常用药物之间的相互作用,总 结,调脂个体化 强化达标概念 推广他汀 关注安全性,中国成人血脂指南,谢谢,
