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1、小儿颅脑损伤的特点及常见疾病的诊治 Feature of Traumatic Craniocerebral in Children and Diagnosis and Treatment of Common Disease,重庆医科大学儿童医院小儿神经外科 Pediatric Neurosurgery, Childrens Hospital, University of Medical Science Chongqing 夏佐中,一、小儿颅脑解剖生理特点： feature of anatomy and physiology of craniocerebral in children,1.头皮较
2、嫩、薄、血供丰富，伤后出血较多。 2.血容量相对较少，失血极易出现贫血貌或失血性休克。 3.颅骨薄，新生儿和婴幼儿的颅骨厚度为24mm，且可塑性大，各颅骨之间为呈膜状连接，骨性连接随年龄的增长逐渐完成。 颅骨与硬脑膜粘连较紧，婴幼儿的桥静脉较小，注入矢状窦的角度呈锐角，婴幼儿在头颅外伤后易发生硬膜下血肿。,小儿神经系统发育较快，新生儿脑重量为370克，6月大约600克左右，1岁为900克。发生脑损伤后易引起脑水肿。 婴幼儿BBB发育未臻完善，血液中很多神经毒性物质较易通过BBB而达到CNS，使之受到损害。 7小儿颅腔壁与脑组织的间隙狭小，柔软的脑组织有利于耐受变形，而且颅底比较平坦。,二、小儿
3、颅脑损伤一般特点: Common features of craniocerebral in children,小儿颅脑损伤以坠跌伤最多见，车祸伤发生率有上升趋势，两者是致伤的主要原因。 新生儿头皮血肿常见，头皮下和骨膜下血肿至4周仍未吸收，形成血肿机化硬块机会明显增加。 头颅外伤后可发生皮下、骨膜下和帽状腱膜下血肿 颅骨损伤以线形骨折和凹陷性骨折为常见，婴幼儿的线形骨折易出现生长性骨折，可同时合并头皮血肿及颅内血肿，或脑损伤,小儿外伤性颅内血肿主要来自静脉系统，硬膜外血肿占一半以上。 小儿脑外伤后颅内压增加和大脑皮层受刺击，易出现呕吐和抽搐。 6婴幼儿外伤颅内血肿，失血性贫血是主要临床表现，
4、未闭前囟的隆起是颅内压增高的重要体征。 7小儿颅脑损伤较少合并其它系统损伤，合并伤中以四肢伤最多。 8小儿脑处于发育期，其代偿性和可塑性较强，综合治疗后，预后优于成人。,三、 小儿颅脑损伤常见病的诊断和治疗： Diagnosis and therapy of common disease of craniocerebral in children,（一） 头皮损伤：Scalp injury 1、头皮血肿：Scalp hematomas （1）新生儿头皮血肿 的诊断和治疗 ：血肿主要位于头皮下和骨膜下，可能合并HIE、SAH、ICH等。询问其母亲的妊娠和生产史，前囟是否隆起，疑有颅内损伤，可行B
5、超或CT扫描，及时确诊。如果有颅内损伤，应先处理颅内病灶，再治疗头皮血肿。,（2）小儿头皮血肿 的诊断和治疗 ： Diagnosis and treatment of scalp hematomas in children 头皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿， 可能合并颅骨和脑组织的损伤 行B超或直接头颅X或CT扫描，诊断成立后。 处理原则 Principle of therapy 穿刺血肿+条型胶布贴压（适合婴儿皮下血肿）； 穿刺血肿+帽式绷带包扎（适合额、颞、枕部皮下血肿）； 穿刺血肿+石膏帽（适合帽状腱膜下血肿）。,（3）婴幼儿血肿机化硬块 的诊断和治疗： 在头皮下有一个包块隆起，质
6、地较硬，病儿自身无特别不适，有头皮血肿史，诊断易确立。 原则应行手术切除,原因： 外观不美，对独生子女期望值较高的大多数父母是难以接受的。 硬块多由骨膜下血肿形成，骨膜被剥离，正常颅骨的血液供应障碍，部分正常颅骨很薄，软，在长期脑搏动冲击下，势必导致正常颅骨的生长发育畸形。 2、头皮的擦伤、挫伤、裂伤、撕脱伤（略）：,婴幼儿头皮血肿机化硬块,婴幼儿头皮血肿机化硬块的CT扫描,婴幼儿头皮血肿机化硬块切除术后3天,（二）颅骨损伤：Skull fracture 颅骨损伤分为穹隆和颅底骨折两部分， 1、穹隆骨折 Fracture of skull vault 分为线形、凹陷和生长性骨折。 （1）凹陷性
7、骨折：Depressed fracyures 在小儿颅骨骨折中较多见。 一般有明确头颅损伤病史，头颅X线和CT扫描能够确诊。他可能损伤脑组织，静脉窦。,小儿外伤性颅骨凹陷粉碎性骨折,右顶开发性颅脑损伤,l 小儿凹陷性骨折的手术原则： Operative principle of depressed fractures in children 凹陷深度超过5mm以上，可以考虑手术复位； 开放性凹陷性骨折； 凹陷性骨折合并有手术指征的颅内血肿； 大面积的颅骨塌陷，致使颅腔容积缩小，导致颅内压增高； 凹陷性骨折压迫静脉窦，导致颅内压增高； 凹陷性骨折压迫脑组织功能区，导致肢体功能障碍； 凹陷性骨折片
8、诱发癫痫发作，EEG有异常改变。,小儿凹陷性骨折的手术方法： Operative methods of depressed fractures in children 钻孔撬起复位： 是最简单，常用的有效方法之一。 颅骨碎片一期植入： 所有（无能是否开放性）凹陷粉碎性骨折片，不要轻易将其抛弃，可以重新一期植入。 颅骨碎片摘除： 伤口已出现感染，或颅内压太高，摘除确需要，最好不要随意摈弃，可将颅骨碎片植入身体其它部位和以其他无菌方式保存，待感染或颅内压被控制后，再行二期颅骨碎片植入。 2、颅底骨折（略）：,右顶骨粉碎性骨片一期植入半年,三、脑组织损伤 Injury of brain 原发性和继发
9、性脑组织损伤 Primary and secondary Injury of brain,1 、原发性脑组织损伤： 脑震荡，脑挫裂伤，脑干损伤和弥漫性轴索损伤 脑挫裂伤：Contusion and laceration of the brain 可发生在大脑局部，表浅，也可是广泛，深部的，与外伤的作用力大小有关。受伤脑组织淤血，水肿，有片状出血灶。严重时脑皮质及其下的白质挫碎、破裂、局部出血、甚至形成血肿、水肿，脑皮质血管栓塞，脑组织糜烂，坏死，4-5天坏死脑组织开始液化，可能引起脑功能障碍。脑挫裂伤后在血清和脑脊液中还可引起血生化及神经递质如血糖、氧自由基、兴奋性氨基酸等的异常改变，变化幅度
10、与损伤程度密切相关，同时与预后有关。,临床表现和体征：Clinical manifestation and 意识障碍： 伤后多立即昏迷，由于伤情不同，昏迷时间由数分钟至数小时，或数天不等，在小儿中经积极抢救治疗后，意识多能清醒，但一些脑功能障碍需要经一段时间综合治疗后才能完全恢复。,附表1 婴幼儿Glasgow Coma Scores (GCS),睁眼 计分 语言反应 计分 运动反应 计分 自发 4 能笑，对声音 5 执行动作 6 能定向能注视 能顺从环境 呼唤后 3 哭叫，可哄静， 4 定位动作 5 不能顺从环境 刺痛后 2 有时不能哄静 3 刺激后回缩 4 不睁眼 1 完全不能哄静、 2
11、刺激后去层屈曲 3 烦躁、 不安刺激后去伸展 2 呼唤无反应 1 弛缓无反应 1 注：较大的儿童可参照成人GCS标准, GCS1513分为轻度，129分为中度，8分为重度。,呕 吐： 主要为胃内容物，3次至5次不等。 抽 搐 ：主要是大脑皮质受到损伤或血肿的刺击所致。可以是局部的或全身的。 主要体征：在前囟未闭的婴幼儿中，可见前囟膨隆，脑搏动消失，皮肤张力增高。如果合并颅内血肿，均有失血貌。也有病儿出现病灶侧瞳孔扩大，对光反射减弱或消失。部分还有颅神经的损伤。少数出现肢体活动障碍,CT检查：损伤区域低密度影，其间也可发现高密度影，如果范围较大，可见病灶侧脑室受压，变形，中线向对侧移位，环池和基
12、地池显示不清或甚至消失。 B超检查：由于婴幼儿解剖关系，B超检查有较高的阳性率，在受伤病灶侧可见低回声或高低回声影，中线向对侧移位等。 X线检查：只能了解颅骨的损伤，根据颅骨损伤的情况，对脑组织损伤提供一些线索。,根据病史，体征及辅助检查结果，小儿脑挫裂伤的诊断是容易确立的。 治 疗 Treatment 救活，促醒，促进障碍的脑功能恢复，防止并发症。, 保持呼吸道通畅：同时监测PO2.，血气分析，有条件可以监测颈内静脉，脑组织氧分压。 维持全身有效血循环，保证大脑的有效灌注。补充晶体或胶体溶液，同时监测心率，血压，尿量，血糖，血渗透压，电解质等，维持水、电解质平衡。 降低颅内压：20%甘露醇2
13、.5-5mL/kg/次+地塞米松 + 白蛋白或速尿+ 地塞米松 + 白蛋白。 早期使用神经营养药物和改善脑循环的药物。 亚低温治疗：在有条件的地方小儿重型脑外伤也可应用。 促进病儿意识和障碍的脑功能恢复，尽早鼻饲流汁，辅以中药和高压氧治疗。 在早期和后期应防止各个系统可能发生的并发症。,2、继发性脑损伤： 主要指脑水肿和颅内血肿。 小儿硬膜外血肿: Extradural hematomas in children 是小儿颅内血肿最多见一种，男性多于女性，随年龄增加其发病率逐渐上升，学龄期最为常见。它的原发性脑损伤很轻或缺如，血源主要来自静脉系统。 多伴有颅骨线形骨折，以额部、顶部、颞部、枕部较
14、多见。 如果发生在婴幼儿和颅骨缝较宽的年长儿中，它的继发性脑损伤可能不重。小儿硬膜外血肿能及时诊断，及早正确处理，预后良好。,临床表现和体征：Clinical manifestation and,意识障碍 婴幼儿主要嗜睡，精神差，少数出现浅昏迷。特急性小儿硬膜外血肿多由大血管出血所致，意识障碍快、深，而且程度深，GCS8分。 呕吐 多有呕吐发生，3-5次不等，为胃内容物。 贫血貌 年龄越小越明显，面色苍白或土灰色，实验室检查血色素和红细胞计数下降。 婴幼儿重要体征是前囟膨隆，脑搏动消失，而且局部皮肤张力增高。也有病儿出现瞳孔异常改变。 少数年长儿也可能存在一侧肢体瘫痪和一侧瞳孔散大。 CT检查
15、：看见梭形高密度影，在其周围可有区域性低密度影，如果血肿较大，可见病灶侧脑室受压，变形，中线向对侧移位，环池和基地池显示不清或甚至消失。 B超检查：在受伤病灶侧可见强回声，中线向对侧移位等。,治疗：Treatment 小儿硬膜外血肿可以手术和非手术治疗。 手术治疗指征：Indication of operative treatment 小儿特急性硬膜外血肿及早手术；后颅窝硬膜外血肿伴四脑室受压者； 幕上血肿体积大于20mL-25mL，幕下大于0mL； 血肿合并有手术指征的颅骨损伤和小儿开放性颅脑损伤； CT检查中线向对侧移位在5mm以上； 非手术治疗失败者。 非手术治疗与手术治疗指征相反。术后处理与脑挫裂伤相同。,小儿硬膜外血肿术后一周,
