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1、MRSA感染治疗 新药物和新策略,周 新 上海交通大学附属第一人民医院,MRSA感染治疗- 斯沃的临床价值,2019/4/22,3,内 容,MRSA的危害及高危因素 斯沃治疗MRSA肺炎的国际研究资料 斯沃国内注册临床介绍,2019/4/22,4,1. 摘自CDC. Available at: http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1. 2. Tambyah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:436-8. 3. Campbell AL, et al. I
2、nfect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30.,金黄色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮肤或鼻腔(25%-30%)1 医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中1-3，特别常见于老年人和危重患者1 MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等1 MRSA传播几乎总是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致1,MRSA的基本特点,2019/4/22,5,MRSA在ICU,2%,46.7%,2019/4/22,6,近20年来关注MRSA的同时，目光开始转向CA-MRSA,PVL+,2019/4/22,7,一项Cohort study 结果
3、（1100/4612例）,85% 131例,12% 32例,2019/4/22,8,MRSA感染可能 增加死亡风险1 增加患病率2,3 延长住院时间2,3 增加住院费用1,2,4,1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17. 2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36. 3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108.
4、4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411. 5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.,病死率相关性比较5： MRSA vs MSSA,比值比,研究,MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus,MRSA感染的危害,2019/4/22,9,单中心，30个月所有金葡菌VAP的前瞻性研究 38 例MSSA, 11 例MRSA 患者性别，基础疾病的严重程度，先前手术治疗，肾功能衰竭，糖尿病，
5、心脏病，昏迷的分布相似 与MRSA有关的危险因素 感染前应用类固醇类药物 (RR = 3.45) 机械通气 6 d (RR = 2.03) COPD (RR = 2.76) MSSA 感染病例中头部创伤更常见 (RR = 1.94) 所有MRSA VAP患者先前曾应用抗生素 ，而MSSA感染患者中仅有21.1% (p 0.000001),Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 1545-9,MRSA vs MSSA VAP 危险因素的比较,2019/4/22,10,MRSA组中，菌血症和感染性休克更为多见 肺炎直接相关的病死率在MRS
6、A VAP患者中明显增加 (RR = 20.72) 抗生素的使用是发生MRSA最重要的危险因素,Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 1545-9,MRSA vs MSSA VAP 转归,2019/4/22,11,1.03,采集培养前住院时间长,抗生素使用,8.01,- 左氧氟沙星,4.06,-大环内酯类,1.95,先前住院,2.55,肠道营养,2.24,手术,比数比,危险因素,Graffunder 49: 999-1005,医院获得MRSA感染有关的危险因素 病例对照研究：MRSA vs MSSA,Collateral Damag
7、e,2019/4/22,12,滞后时间 大环内酯类 13月 第三代头孢菌素 4 7 月 氟喹诺酮类 4 5月,Aberdeen, UK 1996-2000 Monnet et al. Emerg Infect Dis 2004;10:1432-41,抗菌药物使用与 MRSA,2019/4/22,13,2003年3月至5月，SARS暴发期间，香港一个22张床的ICU (仅收治 SARS 患者) 提升了感染控制级别 所有时间穿戴手套和隔离衣 大量使用类固醇类药物 抗生素使用 MRSA分离率上升： 3.5% vs 25.3% (P0.001) 47% VAP的病原菌为MRSA 是否所有时间均穿戴手套
8、和隔离衣使MRSA的交叉传播上升了?,Yap et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 511-6,MRSA VAP SARS !,2019/4/22,14,先前90天内使用抗菌药物治疗 住院5天或以上 社区/医院科室中抗生素耐药率高 有出现HCAP的危险因素 先前90天内，住院2天或2天以上 居住于护理院或长期护理机构 家庭静脉输液治疗 (包括抗生素) 30天内慢性透析 家庭创伤护理 家庭成员携带多重耐药菌 免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗,ATS HAP/VAP指南 MDR病原感染的危险因素,Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 3
9、88416,2019/4/22,15,ATS成人 HAP/VAP治疗指南 经验性治疗: 早期发病 & 没有MDR病原菌感染的危险因素,Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388416,2019/4/22,16,ATS成人 HAP/VAP治疗指南 经验性治疗: 晚期发病或存在MDR病原菌感染的危险因素,Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388416,2019/4/22,17,1.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,面对MRSA的挑战 ATS/ID
10、SA(2005)指南推荐1,指南推荐首选适当的初始抗生素治疗 对院内严重感染患者相当重要 延迟治疗将导致患者死亡率增高 指南推荐需适当抗生素、恰当剂量、早期治疗HAP，VAP及HCAP,2019/4/22,18,1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.,42.0,17.7,P 0.001,危重患者 2,病死率 (% ),60.8,33.3,0,10,20,30,40,50,60,70,P 0.001,呼吸机相关性肺炎1,(71/169),(86/486),(
11、31/51),(17/51),不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,不适当初始抗生素治疗导致病死率显著提高,2019/4/22,19,Wunderink于2003年发表在Chest杂志上关于斯沃治疗院内MRSA肺炎疗效的研究 对2项随机、双盲试验的组合数据进行分析 (48/48A) 多中心研究，共134个研究点 患者：共1,019例; 123例可评价患者基线时分离到 MRSA 治疗: 利奈唑胺 600 mg 静滴 q12h ，对照组： 万古霉素 1 g 静滴 q12h (根据肾功能调整剂量)，疗程7-21天 可加用氨曲南覆盖革兰阴性菌 治疗结束时及
12、治疗结束后12-28天进行临床疗效评价,利奈唑胺与万古霉素对照 治疗医院获得性肺炎,Wunderink R, et al. Chest 2003; 124: 1789-97,2019/4/22,20,研究设计,*治愈:接受5天治疗以上的患者;未愈:接受不足2天治疗的患者,Wunderink RG, et al. Clin Ther. 2003;25:980-92.,2019/4/22,21,51.5,59.0,53.0,35.5,43.4,52.2,0,10,20,30,40,50,60,70,80,意向性治疗人群,(n=804),金葡菌 医院肺炎,(n=272),MRSA 医院肺炎,(n=1
13、23),利奈唑胺/氨曲南,万古霉素/氨曲南,利奈唑胺与万古霉素对照治疗医院获得性肺炎 ITT 结果 临床治愈,P= 0.18,P= 0.009,临床治愈率 (%),P= 0.82,Wunderink R, et al. Chest 2003; 124: 1789-97,2019/4/22,22,MRSA NP患者意向性治疗人群中临床治愈率的重要预测指标 (n=123),OR 2.9, p=0.03,OR 21.7, p=0.0007,OR 16.4, p=0.0007,OR 3.7, p=.006,OR 3.3, p=0.01,Wunderink R, et al. Chest 2003; 1
14、24: 1789-97,利奈唑胺治疗,2019/4/22,23,P=0.025,接受斯沃治疗的院内MRSA肺炎患者的 生存率显著高于万古霉素,斯沃治疗组生存率提高161,1. Wunderink R, et al. Chest. 2003;124:1789-97.,Wunderink R, et al. Chest 2003; 124: 1789-97,利奈唑胺与万古霉素治疗 医院获得性肺炎比较,结 论 利奈唑胺作为MRSA所致HAP患者的初始治疗 ，与万古霉素相比，生存率和临床治愈率可获得明显改善,2019/4/22,25,Kollef于2004年发表在Intentensive Care M
15、ed杂志上关于斯沃治疗MRSA所致呼吸机相关肺炎临床疗效的研究 对2项随机、双盲试验的组合数据进行分析 患者：共1,030例; 91例可评价患者基线时分离到 MRSA 治疗: 利奈唑胺 600 mg 静滴 q12h ，对照组： 万古霉素 1 g 静滴 q12h (根据肾功能调整剂量)，疗程7-21天 可加用氨曲南覆盖革兰阴性菌 治疗结束时及治疗结束后12-28天进行临床疗效评价,Kollef MH, et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94.,斯沃治疗呼吸机相关性肺炎研究说明,2019/4/22,26,研究设计,Kollef MH, et al. In
16、tensive Care Med. 2004;30:388-94.,所有患者均接受一剂研究药物治疗，诊断为院内肺炎并给予机械通气,2019/4/22,27,利奈唑胺与万古霉素治疗VAP比较 ITT 结果,Kollef M, et al. Intensive Care Med 2004;30:388-94,48.9,45.4,21.2,36.7,35.2,0,10,20,30,40,50,60,70,意向性治疗人群 VAP,(n=434),金葡菌 VAP,(n=179),MRSA VAP,(n=70),利奈唑胺/氨曲南,万古霉素/氨曲南,临床治愈率 (%),P= 0.07,P= 0.06,P=0.001,62.2,2019/4/22,28,采用KM分析时间-生存曲线 ITT VAP MRSA 患者,利奈唑胺 万古霉素 生存率
