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1、,胎盘早剥 Placenta Abuption 同仁医院妇产科 陈敏秀,一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失。 问题：1.诊断？ 2.如何处理？ 3.病因？,典型病例,教学重点,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥 。,胎盘早剥定义,是晚期妊娠严重的并发症之一，起病急，发展快，可威胁母儿生命; 国内报道发生率0.46%2.1%,围生儿死亡率200428,是无胎盘早剥的15倍； 国外报道发生率约
2、12%，围生儿死亡率约150。 注意：发生率的高低还与产后是否仔细检查胎盘有关， 有些轻型胎盘早剥患者症状不明显，易被忽略。,概述,病因及发病机制：尚不完全清楚，下列情况胎盘早剥发病率增高,宫腔内压力 骤减,子宫 静脉压升高,机械性因素,孕妇血管病变,不良 生活习惯等,高龄孕妇 经产妇,胎盘早剥,胎盘早剥,持续性 腹痛,底蜕膜出血 胎盘自附着 处剥离,形成血肿 或出血,病理及病理生理变化,病理类型,显性剥离,剥离面积大， 形 成胎盘后血肿， 当血液冲开胎盘 边缘向外流出而 成显性出血。,特 点,病理类型,病理类型,隐性剥离,血液积聚于胎 盘与子宫之间 而不能外流。 故无阴道流血。,特 点,隐性
3、剥离的血 液达到一定程 度仍可冲开胎 盘边缘和胎 膜 经宫颈管流出。,特 点,病理类型,混合出血,注意：胎盘后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水,子宫胎盘卒中,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障碍,从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶,根据病情严重程度，国外（Sher，1985） 将胎盘早剥分为I、II、III度。,临床分类,突发的持续性腹痛、腰痛伴阴道出血 阴道出血量与病情不符 胎儿情况变化快 子宫硬、压痛 子宫大于相应孕周、宫底升高,典型胎盘早剥临床特点,I度胎盘早剥特点：多见于分娩期，胎盘
4、剥离面积小。 主要症状： 无阴道流血; 无腹痛或伴轻微腹痛; 无明显贫血体征。,临床表现,I度胎盘早剥查体： 子宫软，无压痛或胎盘剥离处有轻压痛，宫缩有间歇； 子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常； 产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹。,临床表现,II度胎盘早剥特点：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右 突发的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量呈正比； 无阴道流血或流血量不多； 贫血程度与阴道流血量不符。,临床表现,II度胎盘早剥查体： 腹部检查子宫大于相应孕周； 子宫底随胎盘后血肿增大而升高； 胎盘附着处明显压痛； 宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。,临床表现,
5、III度胎盘早剥特点：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2 患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、 血压下降等休克症状； 休克程度与阴道流血量不成正比。,临床表现,III度胎盘早剥查体： 腹部检查子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛； 胎位扪不清； 胎心消失，胎儿多死亡。 IIIa：无凝血功能障碍 IIIb：有凝血功能障碍,临床表现,可了解胎盘附着部位及胎盘早剥的程度，并可明确胎儿大小及存活情况； 胎盘与子宫壁间有边缘不清楚的液性暗区即为胎盘后血肿。血块机化时，暗区内可见光点反射。胎盘绒毛膜板凸入羊膜腔，表明血肿较大； *超声诊断阴性不能排除胎盘早剥。,1. B型超声检查,胎盘早剥辅助检查,声
6、像特点： (1)胎盘后血肿或出血声像 (2)胎盘异常增厚 (3)胎盘回声增强 (4)羊水中见光点漂浮或血凝块光团,1. B型超声检查,胎盘早剥辅助检查,1. B型超声检查,胎盘后血肿声像,1. B型超声检查,胎盘后出血声像,1. B型超声检查,胎盘异常增厚,1. B型超声检查,胎盘回声增强,B超漏诊见于： 1.早剥面积小，或显性剥离，血液外流不形成血肿; 2.急性血肿与胎盘回声相似; 3.后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰。,1. B型超声检查,2. 实验室检查,胎盘早剥辅助检查,2. 实验室检查 重症患者应做以下试验,I度患者临床表现不典型时，易于前置胎盘混淆，可结合B型超声检查判断； II度、
7、III度患者临床表现及体征均典型，诊断较容易，注意与先兆子宫破裂鉴别。,胎盘早剥诊断,根据病史、临床症状、体征及辅助检查可作出临床诊断。,胎盘剥离面,1前置胎盘,特征性表现为无痛性阴道流血； 阴道流血量与贫血程度呈正比； 通过B型超声检查可以鉴别。,胎盘早剥鉴别诊断,2. 先兆子宫破裂,分娩梗阻、子宫手术史 强烈宫缩、阵发腹痛 少量出血，可有血尿 子宫下段有压痛，病理缩复环,胎盘早剥鉴别诊断,并发症,胎盘早剥,DIC,出血性休克,急性肾衰,羊水栓塞,胎儿窘迫,胎死宫内,胎盘早剥并发症,1弥散性血管内凝血（DIC）,胎盘早剥并发症,胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因，特别是伴有胎死宫内时
8、约1/3患者可能发生DIC； 表现为阴道流血不凝或血凝块较软，皮肤、黏膜及注射部位出血，咯血，呕血及血尿。,2出血性休克,胎盘早剥并发症,无论显性及隐性出血，量多时均可致休克； 子宫胎盘卒中者产后因宫缩乏力可致严重的产后出血； 凝血功能障碍也是导致出血的重要原因； 大量出血使全身重要器官缺血缺氧，导致心、肝、肾功能衰竭，脑垂体及肾上腺皮质坏死。,3急性肾功能衰竭,胎盘早剥并发症,大量出血可使肾灌注严重受损，肾血流量减少，导致肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。 胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压等疾病，肾内小动脉痉挛，肾小球前小动脉极度狭窄，导致肾脏缺血；,4羊水栓塞,胎盘早剥并发症,
9、胎盘早剥时，剥离面子宫血管开放，破膜后羊水可 沿开放的血管进入母血循环，羊水中的有形成分形成栓子，栓塞肺血管导致羊水栓塞。,5胎儿窘迫,胎盘早剥并发症,胎盘早剥面积较大时，出血较多，胎儿可因缺血缺氧发生胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内。,凝血功能异常的处理,及时终止妊娠,了解胎儿宫内安危状态,纠正休克,4,3,2,1,防止肾功能衰竭,5,胎盘早剥治疗,1纠正休克,胎盘早剥治疗,面罩给氧； 建立静脉输血通道； 快速输新鲜血和血浆，补充血容量及凝血因子； 保持血细胞比容不小于0.30，尿量30ml/h。,2.了解胎儿宫内安危状态：胎儿监护、B超等,胎盘早剥治疗,3.及时终止妊娠,胎盘早剥治疗,一旦确诊I
10、I度或III度胎盘早剥， 应及时终止妊娠，娩出胎儿以控制子宫出血。 根据胎盘早剥的程度、母儿安危选择终止妊娠的方式： （1）剖宫产 （2）阴道分娩,3及时终止妊娠,指 征,术中注意预防产后出血： 娩出胎儿和胎盘后，立即以双手按压子宫前后壁，并使用宫缩剂多数可以止血； 如子宫不收缩、或有严重的子宫胎盘卒中而无法控制出血时，应快速输入新鲜血及凝血因子，并行子宫切除术。,3及时终止妊娠 (1)剖宫产,3及时终止妊娠,指 征,3及时终止妊娠 （2）阴道分娩,先行人工破膜使羊水缓慢流出，减少子宫容积，以腹带紧裹腹部加压，使胎盘不再继续剥离; 如子宫收缩乏力，可使用缩宫素加强宫缩以缩短产程;,要点,密切观
11、察产妇生命体征、宫高、阴道流血量及胎儿宫内安危，一旦发现病情加重、胎儿窘迫征象、产程进展缓慢则应剖宫产结束分娩; 产后应警惕产后出血、DIC的发生。,3及时终止妊娠 （2）阴道分娩,要点,4. 凝血功能异常的处理 （1）补充血容量和凝血因子：,新鲜血液可有效补充血容量及凝血因子； 无新鲜血液时可用新鲜冰冻血浆替代，也可酌情输入纤 维蛋白原36g； 血小板减少时可输入血小板浓缩液。,是有效的抗凝剂，可阻断凝血过程，防止凝血因子及血小板的消耗，宜在血液高凝状态下尽早使用，禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段使用。,4. 凝血功能异常的处理 （2）肝素的应用：,当DIC处于血液不凝固而出血不止的纤溶阶
12、段时，可 在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物治疗。 临床常用药物有抑肽酶、氨甲环酸、氨基已酸、氨甲苯酸等。,4. 凝血功能异常的处理 （3）抗纤溶治疗：,患者出现少尿（尿量17ml/h）或无尿（尿量100ml/24h）时应考虑是否有肾功能衰竭 可用呋塞米40mg加入25%葡萄糖液20ml中静脉推注，或用20%甘露醇500ml快速静脉滴注，必要时可重复应用。 如尿量仍不见增多，或出现氮质血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒等严重肾功能衰竭时，可行血液透析治疗。,5防止肾功能衰竭,子宫胎盘卒中 的处理,子宫切除,热盐水纱条湿热敷,持续 按摩子宫,胎盘早剥预防,加强产前检查，积极预防与治疗子痫前
13、期； 对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理； 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤及性生活； 胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔； 处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫内压骤然降低； 人工破膜应在宫缩间歇期进行；,【小结】 胎盘早剥为妊娠20周后或分娩期发生的晚期妊娠严重的并发症; 胎盘早剥主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使正常位置的胎盘在胎儿娩出前自子宫壁剥离，可严重危及母儿生命;,【小结】 临床表现为突发的持续性腹痛，检查子宫呈高张状态，压痛。B型超声检查可排除前置胎盘; 重症患者可出现严重并发症，故确诊后应立即终止妊娠，以控制子宫出血; 胎盘早剥当危及孕妇生命时，不管胎儿存活与否，均应立即剖宫产。,
