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1、脉波指示剂连续心排量监测 （PiCCO）,ICU 郑巧巧,概念,脉波指示剂连续心排量 （Pulse indicator Continous Cadiac Output，PiCCO） 一种新的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，在热稀释测量的同时，分析动脉脉搏轮廓并计算出主动脉顺应性。,临床应用现状,PiCCO技术历经10余年发展和修正，1996年以来才被临床认同。 适应范围：任何原因引起血流动力学不稳定，或存在可能引起这些改变的危险因素，或存在可能引起血管外肺水增加的危险因素。 需要心血管功能和循环容量状态监测的患者： 休克 急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 急性心功能不全
2、肺动脉高压 严重创伤,肺动脉导管(Swan-Ganz),肺动脉漂浮导管：依次通过腔静脉、右房、右室进入肺动脉的导管，可进行心脏和肺血管压力及心排出量等参数的监测。 压力参数：右房压、肺动脉嵌压、肺动脉压 流量参数：主要为心输出量 氧代谢参数：混合静脉血氧饱和度,漂浮导管测定CO的原理,热稀释法 基本原理是：从导管右房开口处快速均匀地注入低于血温的液体，注入的液体混入血液使血温发生变化，血液经右房、右室到达肺动脉，导管远端的热敏电阻感知注射后血液温度变化，心排出量计算仪描绘并处理温度变化曲线，按公式计算出CO。,如何认识热稀释曲线？,曲线最高 点为最低 温度点， 即与基础 血温差别 最大,CO大
3、、血流较快、液体注入后血温变化相对不明显，曲线下面积小,CO小、血流缓慢，曲线下面积大。因此，CO与曲线下的面积成反比,Cardiac out put,TEMP.,TIME,CO=Amount of indicator injected / Area under the curve,PiCCO监测,PiCCO技术 将经肺温度稀释技术（TPTD法）与动脉搏动曲线分析技术相结合，采用成熟的温度稀释法测量单次心输出量（CO），并通过分析动脉压力波型曲线下面积与CO存在的相关关系，获取连续CO。 与传统Swan-Ganz导管不同之处 PiCCO技术从中心静脉导管注射室温水或冰水，在大动脉（通常是主动脉
4、）内测量温度-时间变化曲线，因而可测量全心的相关参数，而不仅以右心代表全心。 PiCCO技术所测量的全心舒张末期容积(GEDV）、胸腔内血容积（ITBV）能更充分反映心脏前负荷的变化，避免了以往以中心静脉压（CVP）、肺动脉阻塞压（PAOP）等压力代容积的缺陷。,PiCCO的技术原理,Picco技术由下列两种技术组成，用于更有效地进行血流动力和容量治疗，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管：,心输出量的测定: 经肺热稀释技术,经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷( 8C)或室温( 24C)生理盐水,中心静 脉注射,右心,PiCCO导管如插在股动脉内,肺,左心,心输出量的测定: 经肺热稀释技术,
5、中心静脉内注射指示剂后, 动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线 通过分析热稀释曲线, 使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量(CO),动脉脉搏轮廓分析,动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数 通过经肺热稀释法的初始校正后, 该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量(SV),SV,基本装置,CVC导管 动脉热稀释导管,基本装置,温度感知接头，压力传感器 床边监测仪 冲洗装置：软包装生理盐水肝素，加压袋（保持压力300mmHg）维持2-4ml/h冲洗 温度指示剂：2-15一般8生理盐水（冰箱常备），20ml注射器,监测方法,留置中心静脉导管（颈内），连接温
6、度感知接头及压力传感器 留置动脉导管（首选股动脉），连接测压管路及温度感知接头 连接PiCCO检测仪 置患者于平卧位，观察压力波形调整仪器，进行调零 进行连续三次温度稀释心排血量测定完成校正,减少测量误差 注入冰水量一定要准确（计算常数根据仪器不同制 造厂家、导管不同规格及注入水量不同而不同） 冰水从冰箱内取出后应尽快进行测量，一般不超过 30秒。 注射时尽可能快速、均匀，应在4秒钟内完成。,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP
7、 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,护 理,中心静脉导管的护理（见中心静脉导管）： 股动脉导管测压及护理。 1）严格遵守无菌操作原则。 2）正确连接，保持管路连接紧密内无气泡。 3）保持导管在位，管路通畅，使用加压袋肝素盐水持续冲 洗，保持测压系统密闭。 4）在病人安静状态下，换能器置于正确位置（平卧位腋中线第四肋间），测压前调零。 5）持续监测股动脉压力波形及数值，及时发现异常并处理,护 理,局部护理： 1）深静脉导管同前 2）股动脉穿刺部位
8、使用透明贴膜。透明贴膜24小时更换，以后每周更换一次，必要时及时更换。 3）局部换药消毒使用碘伏，自然待干。 4）观察穿刺点出现红肿、脓性分泌物等时及时提醒，留取培养标本，必要时拔除导管。 并发症监测及护理：疼痛和炎症；出血；空气栓塞；局部血肿；气胸；心律失常；感染。,护 理,预防感染： 1）穿刺部位用无菌敷料覆盖，必要时更换敷料。 2）保持测压系统密闭。 3）接触导管手卫生处置，输液或静脉注射前后严格消毒。 4）输注营养液和血制品后及时用生理盐水冲洗。 5）尽量避免由中心静脉管内抽血。 拔管后护理： 1）遵医嘱留取培养标本送检。 2）拔管后按压穿刺点至不出血，静脉穿刺点按压5分钟，动脉穿刺点
9、5分钟以上，有出血倾向者、导管留置时间长或存在其他出血可能者加长按压时间。 3）停止按压后，局部覆盖无菌纱布辅料，继续关注局部止血效果。,注意事项,1.测压、取血、校正零点等操作过程防止空气进入测压系统。 2.使用PiCCO专用动脉导管和配套的压力套装。 3.病情稳定后每8h用热稀释法校正1次；病情变化或测量参数变异较大时需重新校正。 4.更换敷料时避免将导管拔出。 5.观察留置导管穿刺处有无出血、血肿等并发症。,PiCCO测量参数,热稀释参数（打水时才能获得） 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 C
10、FI 全心射血分数 GEF,脉搏轮廓参数（持续获得) 脉搏连续心输出量 PCCO 每搏量 SV 心率 HR 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 动脉压力 AP 系统血管阻力 SVR 左心室收缩指数 dPmx,PiCCO容量参数,全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 通过对热稀释曲线的分析, 可以得到这些容量参数,PiCCO对容量判断的优势,临床上发现,当用PAOP、CVP 或左心室舒张末期压判定危重症早期血流动力学及左心室前负荷的稳定程度时,因其易受多种因素影响(如血管充盈度、血容量、心肌收缩力、心血管顺应性、胸腹内压、通气状态、瓣膜病变)，会使结果不可靠
11、。 PiCCO通过容量指标（ITBV、GEDV）来反应前负荷 排除机械通气等对容量监测的影响 PiCCO将血液动力学的容量监测从由压力监测发展为容量监测是一个革命性的转变,GEDV/GEDI,全心舒张末容积/全心舒张末容积指数 全心舒张末期容积（GEDV）是心脏4个腔室内的血容量 正常值：680-800ml 临床意义：用于判断患者的容量状况,不受呼吸和心脏功能影响，较好反映前负荷 高于正常值 补液小心，甚至利尿 低于正常值 补液,容量过多,容量过少,ITBV/ITBI,胸腔内血容积/胸腔内血容积指数 ITBV是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量 正常值：850-1000ml 临床意义：
12、用于判断患者的容量状况 高于正常值 补液小心，甚至利尿 低于正常值 补液,容量过多,容量过少,PiCCO前负荷指标,在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面, 已经证实ITBV和GEDV不但优于CVP及PAWP, 也优于RVEDV ITBV和GEDV最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误, 因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息 经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数(GEF), 在一定程度上反映了心肌收缩功能 GEF = 4 x SV / GEDV,SVV&PPV,每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。 脉压变异(Pul
13、se Pressure Variation，PPV)反映了脉压随通气周期变化的情况。 正常值： 10% 临床意义：当SVV10时，说明通过补液可提高患者的心 排量,反之说明无法单独通过补液来使患者的 心排量增加。 适用条件：过去30秒的测量结果只适用于心律规律的完 全机械通气病人,低胸腔内血容积指数（ITBVI）和高每搏量变异（ SVV）可靠地说明前负荷低。 当SVV较大时，建议用热稀释法定量测ITBV和 GEDV来看一下患者的容量情况,后负荷指标：SVR/SVRI,外周血管阻力/外周血管阻力指数 SVR = （MAP - CVP） 80/ CO SVRI= SVR BSA BP=CO SVR
14、 正常值：SVRI 17002400dyn*s*cm-5*m2 临床意义：用于判断血管张力状况以及血压异常 是否由血管张力异常引起。 SVRI高于正常值 扩血管药 SVRI低于正常值 缩血管药,CFI,心功能指数 CFI = 心输出量 CO/全心舒张末期 容积 GEDV 正常值：4.5-6.5l/min 临床意义：与前负荷无关，反映心脏功能，能 够特异性反映正性肌力药物和血管 活性药物给予后的作用情况。小于 正常值说明患者心功能不全。,GEF,全心射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关 正常值：25-35 GEF临床意义：心肌收缩力不充分的指标，心肌扩张会降低GEF，因此，GEF可用于检测心肌衰
15、竭。,dPmx,左心室收缩指数：动脉压力曲线上数值最大的dP/dt 正常值： 1200-2000 临床意义： 反映左心室压力增加的速度，是心肌收缩力的参数,SV/SVI,每搏输出量/每搏输出量指数 SV：一次心搏时由一侧心室射出的血液量 正常值：SVI 40-60ml/m2 临床意义：其与前负荷(容量）、后负荷（血管阻 力）、心肌收缩力以及心率有关。小 于正常值说明容量不足或后负荷大或 心衰或心率过快。,CO/CI,心输出量/心输出指数 CO：一侧心室每分钟射出的血液量 正常值: CO 5-6L/min CI 3.5-5L/min/m2 临床意义：其与前负荷(容量）、后负荷（血管阻 力）、心肌收缩力以及心率有关。小 于正常值说明容量不足或后负荷大或 心功能不全或心率过快/过慢，需结 合其他参数综合分析。,PVPI,PVPI（肺血管通透性指数): 反映肺血管的通透程度 PVPI=EVLW/PBV 正常值：1.0-3.0 临床意义：当患者出现肺水肿要看PVPI，可鉴别出现肺 水肿的原因是因为容量过多引起还是因为肺血 管通透性增加引起的。 PVPI1-3:肺水肿由容量过多，引起静水压高，导致部分 容量进入肺间质或肺泡，从而导致氧合障碍 PVPI3：肺水肿由各种原因（如感染、创伤等）破坏 内皮细胞，引起肺血管通透性增加，导致部 分容量进入肺间质或肺泡
