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1、高血压治疗策略的 一些新进展,湖北医药学院心脏病研究中心 陈欣,一.降压目标？,关于J点,1979年Stewart首先观察到降压治疗的J型曲钱（舒张压90mmHg患者发生心肌梗死风险是舒张压100-109mmHg患者5倍） 2002年后J型曲线曾被否定（血压越低，风险越低）。 然而把2001年以前的研究放在一起分析，可见：当干预组与对照组差别在15时，获益非常明显;当差别15时，获益没进一步：当差别25时，风险。说明：血压不一定越低越好。 今年公布的一些大型临床研究对目前伴糖尿病降压目标提出挑战。,ACCORD研究,在心血管终点事件方面，强化降压带来了10%的获益，但这种获益几乎全部来自于脑卒
2、中风险的下降，并且在脑卒中死亡率下降的同时，冠心病和非心血管事件的死亡率却明显增高。,新的降压目标?,有专家建议：2010中国新高血压防治指南对高血压控制目标值: 一般高血压140/90 老年收缩高血压150/90 糖尿病或冠心病130-139/80-85 慢性肾病130/80（合并大量尿蛋白者，血压控制可更加严格）,关于降压目标： 降压治疗可能存在J点，但具体J点尚不知（各研究结果存在差异）不是越低越好 目标血压应个体化,二.低舒张压的单纯性收缩期高血压的治疗,随着年龄的增加，大动脉弹性减退和舒张期顺应性下降，导致收缩压升高，舒张压降低，脉压差增大。 老年高血压占高血压的60-70%；单纯收
3、缩期高血压占老年高血压的12，而单纯性收缩期高血压中有低舒张压表现的占其中3040 。,老年人降收缩压有益吗？,HYVET研究共纳入3845例高龄高血压患者，平均年龄843岁，收缩压选入的标准为160-199mmHg，治疗组目标血压值达到150/80mmHg 。 研究结果显示：与安慰剂相比，治疗组总死亡率降低21%，卒中减少30%，致死性卒中减少39%，心力衰竭减少64%。 安慰剂组痴呆的年发生率为3.8%，治疗组痴呆的年发生率为3.3%，两组之间无显著统计学差异,老年人降收缩压有益，降舒张压？,SHEP对老年收缩期高血压进行的降压研究，发现舒张压下降过多，脑卒中、冠心病等各种心血管病发生率反
4、而增加，而且还有量效关系，即舒张压=70mmHg时心血管事件增加已很明显，若低于50mmHg，危险增加2倍。,痴呆与低舒张压,对l 270名老年人（入选时均无认知障碍）6年前瞻性研究提示：在随访过程中，发现低舒张压(舒张压65mmHg)与阿尔茨海默病及痴呆的发生相关。 老年人血压的过度下降，尤其是下降太快，或产生体位性低血压，可能导致脑血流灌注不足，脑组织缺血，会进一步引起大脑神经组织易损区域缺血性病变，尤其是watershed区，导致白质脱髓鞘病变白质疏松症，这可能是低舒张压导致认识功能障碍及痴呆的发病机制。,2007年欧洲高血压指南指出：,“对于脉压大的老年患者，降低收缩压往往容易引起舒张
5、压过低(60mmHg)，医生应该仔细观察患者是否出现不利的症状”。“舒张压低于60mmHg时应该引起警惕”。,关于脉压,老年人常见的脉压增大是心脑血管疾病的独立危险因子，而舒张压过低又是脉压增大的最常见原因 。 脉压每升高10mmg，心力衰竭的危险性升高14。因而脉压的预测作用强于收缩压。 接受积极治疗的高血压患者舒张压越低、脉压越大，脑卒中发生率越高；舒张压下降引起脉压增加，脉压每增加10mmHg，脑卒中风险增加24。因此舒张压低于70mmHg时，收缩压降低获得的益处将被抵消。 脉压增加是颈动脉狭窄的独立预测因素，脉压60mmHg病人，颈动脉粥样硬化程度加重。,老年人低舒张压的收缩期高血压治
6、疗对策,不仅要降低血压 ，更要改善大动脉弹性 ，降低动脉僵硬度 希望选择性地降低升高的收缩压、不降低甚至适当提高过低的舒张压，从而缩小脉压差,低舒张压的收缩期高血压治疗用药及措施,1.硝酸酯（降低收缩压的作用大于降低舒张压，且发挥作用较快。用5-单硝酸异山梨酯治疗，收缩压下降16mmHg，脉压减少13mmHg ） 2.他汀 3.ACEI 4.CCB 5.利尿剂 6.醛固酮拮抗剂 7.降低高同型半胱氨酸血症的药物(长期补充叶酸和维生素B6),三.降压药的时间治疗学 夜间可以用降压药吗？,药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及靶器官保护的研究(北大人民医院）,非杓型血压昼夜节律患者,晨起服药组(7：
7、00-10：00服药）,晚上服药组(19：00-22：00服药）,随机,Amlodipine2.5mgd 5mgd 48周,结果,晚上服药组的夜间血压达标率更高 61.5% VS 28.6%,晚上服药组纠正血压昼夜节律异常比例更高（由非杓型纠正为杓型的比例：46.2% VS 17.9% ）,大多数心脑血管事件发生在凌晨与凌晨血压增高现象密切相关。而药物在夜间服药后6-8小时血药浓度达峰，不仅有助夜间血压达标，而且可保证清晨仍有较高的血药浓度，故有效抑制或延缓清晨血压迅速上升，确保全面降低心脑血管事件风险。 因此，对于夜间血压明显升高的患者(非杓型及反杓型)，睡前服药可能更为有益。,改善血压的变
8、异性（blood pressure variability,BPV) 关注平稳降压,BPV增高者靶器官损害发生率、严重性较高 Mancia教授强调降压治疗应关注血压的波动性 398项有关BPV研究荟萃分析显示，CCB药物，特别是长效CCB改善长期血压变异性较好,关于长效？,目前的大部分长效降血压药物并不能如商家宣称的那样24h平稳降血压，使得药物作用的最后几个小时出现降血压作用下降的现象，特别使夜间血压控制不良、晨冲现象得不到有效的控制，反而使一部分杓型高血压患者转变为非杓型高血压患者，进一步增加了靶器官损害的危险性。,难治性高血压的时间治疗学,69的难治性高血压患者为非杓型高血压模式，而非杓
9、型高血压的发生很大比例与降血压药物不能真正覆盖24 h有关。 最近的一项研究共纳入700例难治性高血压患者，结果显示与早晨服用药物相比，夜间服用降血压药物可使血压得到控制的人数增加1倍，使非杓型高血压的控制率明显增加(43对18),四.高血压药物选择的困惑、争论与思考关于一线降压药,受体阻滞剂治疗高血压低位？ 利尿剂治疗高血压？ 血管紧张素受体拮抗剂（ARB)治疗高血压存在的疑惑？,关于B,2005年Lindholm的一项荟萃分析表明： B（阿替洛尔为主）组卒中发生的危险比其它药物治疗组高16% 同年发表的ASCOT试验B +D组和对照组CCB+ACEI相比，因心血管病死亡明显增加而提前终止试
10、验 2008年Bangalore发表一项系统回顾分析显示：并非高血压患者用B降低心率就可降低心血管事件和死亡，反而心率越慢，风险却增加,吸烟患者与B,2009年IPPPSH 和MRC研究表明： B增加了吸烟的高血压患者的冠心病风险（冠脉事件与安慰剂比，增加了10-38%） 吸烟可升高血浆儿茶酚胺水平，心肌耗氧量增加。这种情况下使用B阻断 受体后 收缩作用不再受限而导致外周血管压力显著升高，进一步加重了心肌缺血的后果。,关于-B争议,有荟萃分析发现-B在预防卒中方面显著劣于其他药物，对预防心衰的发生没有优势 ，对单纯高血压患者用-B甚至增加风险 （与ACEI、D、CCB相比，-B只降低了肱动脉压
11、而对中心动脉血压的降压作用显著弱于其他药物）。 对上述结论，争议较大。 但以下意见应遵守： 无并发症的老年高血压患者不首选-B。 伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者不推荐-B作为初始治疗药物。 应避免-B与大剂量噻嗪类利尿剂联合使用。 -B无类效应，不选缺乏心血管保护作用的阿替洛尔 等。 合并快速型心律失常、冠心病、慢性心衰、交感神经活性增高、高循环动力状态的高血压患者，-B的作用非常重要 。,利尿剂的一线地位,2009年欧洲高血压年会，Messerli教授提出噻嗪利尿剂疗效低于其它降压药，且增加剂量副作用增加 2009年N EngL J Med关于利尿剂综述：大剂量噻嗪利尿剂长期使用可导致
12、34新发糖尿病，57胆固醇水平增高,利尿剂的循证研究（1）,ALLHAT在北美623个中心纳入42418例，随机分氯噻酮、氨氯地平、赖诺普利和控释多沙唑嗪4组。唑嗪被提前终止。结果：三组的主要终点事件无显著差异（结果不受种族、性别和是否合并糖尿病的影响）；但在减少脑卒中和复合冠心病事件方面，赖诺普利不如氯噻酮（氨氯地平和氯噻酮之间无差异）；在心衰发生率方面，后两组显著高于氯噻酮组。,利尿剂的循证研究（2）,ALLHAT试验结束后，研究者继续对2万余例进行了8.8年随访，结果三组的主要终点事件仍无显著差异。 三组新发糖尿病方面，氯噻酮虽有增加趋势（无统计学显著差异），但利尿剂导致的高血糖是相对良
13、性的，可能由于失钾所致，并不是由于胰岛素抵抗所致。和氨氯地平、赖诺普利相比，致死性、非致死性冠心病和致死性、非致死性心血管事件发生率最低。,利尿剂的循证研究（3）,HYVET研究应用吲达帕胺获得较好临床预后,利尿剂的一线地位,利尿剂是一种复杂降压药，在降压和减少心血管风险方面有长期获益的结果，不同类型利尿剂可能存在差异，但只要合理选择、监测不良反应，联合应用可极大提高降压达标率 2010年中国心脏大会上，ALLHAT的主要研究者Paul K Whelton教授公布的最新数据稳固了利尿剂的一线降压地位,ARB降压药物,在过去的510余年中，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）已经确立了其作为有效抗高血
14、压药物的地位，ARB安全可靠，而耐受性与安慰剂相同。这类药物不仅能够降低血压，对于有心力衰竭、2型糖尿病和肾功能不全的患者，还能提供器官保护作用及其他的益处,ARB降压药物？质疑,2009年Messerli等对ARB大型临床试验的最新荟萃分析，ARB预防卒中有一定疗效，但预防心梗不如其它药物 PROFESS研究未发现替米沙坦带来更多卒中益处 TRANSAND研究：ARB与安慰剂比较，虽然带来血压的进一步下降，但未带来更多临床硬终点获益,ARB降压药物,2010年6月柳叶刀肿瘤学（The Lancet Oncology）杂志发表的一项荟萃分析研究结果表明ARB与新诊断癌症危险增加有部分的相关,A
15、ntihypertensive drugs and risk of cancer: network meta-analyses and trial sequential analyses of 324 168 participants from randomised trials,InterpretationOur analysis refutes a 50100% relative increase in the risk of cancer or cancer-related death with the use of ARBs, ACEi, blockers, diuretics, an
16、d CCBs. However, increased risk of cancer with the combination of ACEi and ARBs cannot be ruled out.,淡化降压的一线治疗,强化联合治疗 -B退出一线 利尿剂物美价廉；一线地位不可动摇 谨慎对待停用ARB,五.降压药的联合方式的改变,2007年ESC/ESH欧洲高血压指南推荐,D,-B,-B,ACEI,ARB,CCB,现有的临床试验支持以下联合：,利尿剂+阻滞剂 利尿剂+ACEI或ARB CCB +ACEI或ARB CCB(二氢吡啶类)+ 阻滞剂 利尿剂+ CCB 阻滞剂+阻滞剂,中国高血压指南2005年版,优先推荐（欧美）,优先推荐（中国）,联合降压的推荐方案,优先推荐 见前 不常规推荐 (不太理想的
