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1、立足循证 解读指南 高血压诊治新进展,文山县开化镇医院 刘成翠,高血压诊治新进展,我国高血压病现状。 诊断方面： 什么是高血压？ 高血压是怎样分级的？ 哪些是危险因素？ 总的危险分类是什么？ 血压测量注意事项,治疗方面： 治疗目标是什么？ 何时开始治疗？ 单药还是联合治疗? 选择什么治疗药物？,我国高血压病现状,我国居民高血压患病率大幅增加，到2007年高血压病人已达到2亿人，并且还在以每年300多万人的速度增加,诊断方面：什么是高血压？,高 血 压 新 定 义 2005年美国高血压学会(ASH)提出了高血压新定义。 认为：高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征,可导致心脏
2、和血管功能与结构的改变。 高血压应视为疾病一种状态，不应视为疾病本身，血压升高在于CV风险增高，各人所存在危险因素差异较大。应将血压看作CVD总体危险一部分。 Thomas Giles ASH 20th annual scienfic meeting 14-15 May 2005,诊断方面：高血压是怎样分级的？ 2007 欧洲高血压防治指南血压分级,当SBP和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据 单纯收缩期高血压应根据同样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压是另一危险因素,诊断方面：怎样进行高血压危险分类？,所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的
3、心血管危险进行分类； 建议将总的危险分类为低危、中危、高危和极高危； 总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示 不提倡严苛界定绝对风险的界值。,诊断方面：哪些是危险因素呢？,诊断方面：哪些是危险因素呢？ 影响预后的危险因素,诊断方面：怎样进行高血压危险分层？ 根据危险分层将患者分为以下4组,低危组 男性年龄55岁，女性年龄65岁，高血压1级，无其他危险因素或仅有1-2个危险因素者，属低危组. 10年随访中患者发生主要心血管事件的危险15%。 中危组 高血压2级或1-2级同时有1-2个危险因素者，属于中危组。 此时，是否应给于药物治疗，开始药物前应进行多长时间的观察，需予缜密的判断。 10年
4、随访中患者发生主要心血管事件的危险约为15%-20%。,诊断方面：怎样进行高血压危险分层？ 根据危险分层将患者分为以下4组,高危组 高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病、代谢综合征、或亚临床器官损害者； 或高血压水平属3级但无其他危险因素者，属高危组。 10年随访中患者发生主要心血管事件的危险约为20%-30%。 极高危组 高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病、代谢综合征、或亚临床器官损害者； 或高血压1-3级并有临床相关疾病（已有心血管疾病或肾脏疾病）者，属极高危组。 10年随访中患者发生主要心血管事件的危险30%，应迅速开始最积极的治疗。,诊断方面：怎样进行高
5、血压危险分层？ 高血压患者的总的心血管危险分层,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管危险分层,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,诊断方面：测量血压注意事项,测量前请患者静坐5分钟，测压前30min不抽烟，1h不喝咖啡 至少测量2次，中间间隔1-2分钟 为作诊断，血压读数至少测3次，并相隔至少1周 采用标准的袖带，下缘距肘横纹上2横指，上臂较粗者需采用较大的袖带，而上臂较细者和儿童需采用较小的袖带，听诊器置于动脉搏动最强处。 不论患者体位如何，使气囊与心脏在同一水平 充气，压力至听到最后一声以上20mmHg，袖带放气速度为2mmHg/s,诊断方面：测量血压注意事项,分别采用
6、克氏音 期和期(声音消失)确定 SBP和DBP 初诊时同时测量双臂血压以确定是否存在周围血管疾病。并以两者中的高值作为参考 对老年人、糖尿病患者以及频繁出现或疑似体位性低血压的患者，于立位1min-5min后测量BP 通过触诊脉搏测量心率(至少30s),诊断方面：,在准确测量诊所血压的基础上 更加强调动态血压、24小时平均血压及夜间血压的监测 强调对“诊所外高血压”的监测与筛查,诊断方面： 24小时动态血压的诊断标准和诊断价值,24小时动态血压的诊断标准和诊断价值 新指南：24小时平均血压125-130/80mmHg、白天平均 130-135/85mmHg、晚上平均 120/70mmHg。 白
7、天和晚上的动态血压变化和降压治疗具相关性，而晚上血压水平的诊断价值更优于白天的血压水平 在下述情况下应特别考虑使用24小时ABPM: 诊室血压差异极大; 总体心血管危险低而诊室血压高; 家庭自测血压与诊室血压之间有明显差异; 药物疗效差; 怀疑有低血压，尤其是老年患者和糖尿病患者; 孕妇诊室血压升高，怀疑子痫前期。,2007年ESH/ESC高血压诊治指南 治疗方面,治疗目标是什么？ 何时开始治疗？ 单药还是联合治疗? 选择什么治疗药物？,治疗方面：高血压治疗目标,高血压患者最主要的治疗目标是： 尽可能降低心血管疾病总的长期风险。 需要治疗血压增高本身以及相伴随的可以改变的危险因素。 在所有患者
8、中，均应该将血压降至140/90mmHg以下，如能耐受，可以更低一些。 糖尿病以及高危或极高危患者，至少降至130/80 mmHg以下。 为了能更好达到目标血压，应该在心血管疾病出现之前开始抗高血压治疗。,JNC7指南中指出，收缩压/舒张压每升高20/10 mmHg，心血管危险增加一倍 良好的血压控制将会带来* 中风发生率下降 30-35% 心梗发生率下降 20-25% 心衰发生率下降 50% 更好的控制血压，能够降低更多的心血管危险,*Chobanian et al. JAMA 2003; 289: 2560-2572,治疗方面： 血压控制是降低心血管疾病危险的重要因素,治疗方面：何时开始降
9、压治疗,选择起始降压方案的标准 SBP和DBP的水平 （依据血压水平的定义） 总体心血管危险 治疗应在改变生活方式和降压药物治疗的基础上进行,治疗方面：何时开始降压治疗 初始降压强调以下几点：,3级高血压和总体心血管危险较高的1-2级高血压均应迅速开始药物治疗 对于伴有中度心血管危险的1-2级高血压患者可以推迟数周后再考虑药物治疗，对于没有其他危险因素的1级高血压患者可以推迟数月后进行药物治疗，然而，这些患者如果在一定时间内血压控制不好，也应及时开始药物治疗 当初始血压水平在正常高值时，是否进行药物治疗应取决于危险因素的水平。,治疗方面：起始联合用药指征,血压高于靶目标20/10 mmHg（2
10、级或3级高血压）患者，或总心血管风险处于高危或极高危的患者，就应将联合抗高血压药物治疗作为降压的初始治疗策略。 合并3种以上危险因素； 存在1种以上亚临床器官损害（左心室肥厚，颈动脉粥样硬化，动脉弹性减退，中度肌酐升高，肾小球滤过率或肌酐清除率降低，微量白蛋白尿/蛋白尿）。 糖尿病； 代谢综合征； 确定的心血管疾病的患者； 两种药物的固定复方制剂可以简化治疗程序，并提高依从性。,Earlier and Lower !,治疗方面：降压药的联合应用,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACEI,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,受体阻滞剂,AR
11、B,ACEI,受体阻滞剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,ARB,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,实线代表能联合应用，虚线代表不能联合应用,治疗方面：降压药物的选择,1降压治疗的主要获益源自降低血压本身而非降压药物； 2五大类降压药物均可以降低血压和减少心血管事件。 3五类药物均可单独或联合用于起始降压治疗和维持降压治疗. 4大多数患者需要用两种或两种以上的药物，强调首选某种药物进行降压的观念己经过时。 5. 2007年新指南指出. 受体阻滞剂仍然是高血压起始和维持治疗的一线药物.新的受体阻滞剂（美托洛尔，卡维地络）具潜在的心脏保护作用。受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的联合应用不适合于代谢综合征和易患糖尿病的患者.,治疗方面：降压药物的选择,治疗方面：降压药物使用禁忌证,谢谢,肇庆代办工商注册 http:/ 邗昊然敡,
