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1、高血压患者他汀治疗的临床思考,吴平生 南方医科大学南方医院,ASCVD已成为中国目前最主要的疾病负担,Yang G,et al. Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):1987-2015.,卒中和缺血性心脏病已经成为中国最首要的两个死因,1. 下呼吸道感染,2. 卒中,3. COPD,4. 先天性异常,5. 溺水,6. 新生儿脑病,7. 局部缺血性心脏病,8. 自残,9. 早产并发症,10. 交通事故伤害,1. 卒中,2. 局部缺血性心脏病,3. COPD,4. 交通事故伤害,5. 肺癌,6. 肝癌,7. 胃癌,8. 自残,9. 下呼吸道感染,10. 食道癌,1990,20
2、10,disorder,disorder,2002年调查高血压和高胆固醇是 血管性疾病死亡的主要危险因素,DALY：伤残调整生命年,饮 酒,高 血 压,吸 烟,肥 胖,高 胆 固 醇,水果 蔬菜 摄入 量低,运 动 不 足,Lancet 2002. 360: 1347-1360,发达地区,WHO、世界银行及美国哈佛大学联合开展的全球疾病负担系列研究，纳入非洲、美洲、欧洲、南亚、西太平洋(包括中国)、地中海东部6个区域、100多个国家。,对DALY的贡献,高血压降压治疗显著减少CV终点事件 147项随机临床试验的荟萃分析,Law MR, et al. BMJ. 2009;338:b1665,Fo
3、r reduction of 10mmHg SBP and/or 5mmHg DBP,1994年荟萃分析,2009年荟萃分析,Collins and Peto, 1994 BMJ 2009; 338:b1665,15年探索： 降压卒中获益显著，冠心病获益不足,降压过低而导致J曲线的发生，主要是冠脉事件增加ACCOMPLISH：达到的SBP分类与主要预后的关系,SBP分类 (mmHg),所有卒中事件,所有心梗事件,事件数/1000患者-年,事件数/1000患者-年,高血压的背后是动脉粥样硬化，降压不是唯一目标,ASCOT：高血压患者抗AS治疗的循证基础 十年前已给了明确的答案,欧洲最大规模的高血
4、压研究,研究者独立发起的研究,1：高血压合并=3 个心血管危险因素 患者 2：无CHD和MI史。 3: LDL-C水平 133mg/dl无需治疗,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,降压基础上联合阿托伐他汀： 进一步显著降低冠心病和卒中事件,36%,27%,降压药安慰剂,3.0,降压药阿托伐他汀,P=0.0005,P=0.0236,降压药安慰剂,2.4,降压药阿托伐他汀,事件累积发生率 (%),冠心病事件,卒中事件,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,1.9,1.7,尽管高血压是第一位的ASCVD的
5、危险因素，高血压单纯降压获益有限。 但是， 哪些患者应当既降压又降脂治疗尚未进行系统的研究,2013 ESH/ESC 高血压指南强调 高血压患者应同时降压和降脂治疗,7.1 Lipid-lowering agents When overt CHD is present, there is clear evidence that statins should be administered to achieve low-density lipoprotein cholesterol levels 1.8 mmol/L (70 mg/dL) . Beneficial effects of stat
6、in therapy have also been shown in patients with a previous stroke, with low-density lipoprotein cholesterol targets definitely lower than 3.5 mmol/L (135 mg/dL) . Whether they also benefit from a target1.8 mmol/L (70 mg/dL) is open to future research.,新指南指出应同时降压降脂治疗的人群： 对于合并冠心病以及卒中的患者，服用他汀的重要性早已被证实
7、,他汀用于ASCVD，进行了系列论证，证据充分,Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22; Athyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-22
8、8; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 44:1772-1779.,NLA血脂管理建议和ACC/AHA相比， ASCVD定义更详细、更广泛,心肌梗死或其他急性冠脉综合征 冠脉或其他血运重建 TIA 缺血性卒中 动脉粥样硬化性外周动脉疾病 其他动脉粥样硬化性疾病，如： 肾动脉粥样硬化 主动脉粥样硬化性动脉瘤 颈动脉斑块 影像学证实的动脉粥样硬化证据 如： 冠脉CTA 负荷超声心动图 核素扫描 冠脉钙化积分300 agatston 单位，或75%百分位(年龄，性别，种族 ),广州门诊高血压人群动粥调研表汇总,高血压人群60%伴动粥， 是二级预防，他汀
9、剂量,2014 CCEP专家建议： 降低LDL-C是首要目标，而不是总胆固醇和甘油三酯,2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组. 中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.,*其他危险因素包括：年龄（男 45岁，女55岁），吸烟，HDL-C1.04mmol/L，BMI28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史,2013 ESH/ESC 高血压指南强调 高血压患者应同时降压和降脂治疗,7.1 Lipid-lowering agents Patients with hypertension, and especially those with type 2 diabetes or met
10、abolic syndrome, often have atherogenic dyslipidemia, characterized by elevated triglycerides and LDL-cholesterol with a low HDL-cholesterol .,新指南指出应同时降压降脂治疗的人群： 高血压患者，尤其是合并2型糖尿病或代谢综合征，常伴有致动脉粥样硬化性血脂异常患者（高甘油三酯、高LDL、低HDL）,美国1980-2000年CHD死亡下降的原因分析,ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-2398,相对风险改变,
11、吸烟,收缩压,总胆固醇,活动,BMI,糖尿病,美国糖尿病ASCVD事件是一般人群的十倍 1995年出现拐点,N Engl J Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23.,事件率/10,000例糖尿病患者,急性MI,卒中,下肢截肢,终末期肾病,高血糖危象死亡,急性MI： 67.8% 卒中： 52.7% 下肢截肢： 51.4% 终末期肾病： 28.3% 高血糖危象死亡： 64.4%,美国1990-2010年间的下肢截肢、终末期肾病（ESRD）、急性心梗、卒中和高血糖危象死亡的变化趋势,综合管理中LDL-C达标率的提高最为显著,Ann Intern Med. 2006 Apr
12、 4;144(7):465-74. N Engl J Med. 2013 Apr 25;368(17):1613-24.,1%,23%,0.4%,达标率（%）,达标率（%）,8.3%,20.6%,7.5%,LDL-C达标率提升幅度最大,2014 CCEP专家建议：推荐保留血脂目标值,2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组. 中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.,*其他危险因素包括：年龄（男 45岁，女55岁），吸烟，HDL-C1.04mmol/L，BMI28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史,2013 ESH/ESC 高血压指南强调 高血压患者应同时降压和降脂治疗,7.1
13、Lipid-lowering agents The benefit of adding a statin to antihypertensive treatment was well established by the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TrialLipid Lowering Arm (ASCOT-LLA) study.,新指南指出应同时降压降脂治疗的人群： ASCOT-LLA证明的高血压患者，合并3个危险因素，(无冠心病，TC6.5 mmol/L),患者比例 (%）,2009年CONSIDER研究， 高血压合并3个以上危险因素的患者为3
14、5.5%,1.http:/ 2. Data from GIWCC oral report,中国高血压患者合并危险因素比例逐年升高,2014年GIWCC会议公布最新调查结果，高血压合并3个以上危险因素以上患者高达58%,患者比例 (%）,1992年CMCS 研究 高血压合并3个以上危险因素为13.4%,危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动,老龄化日趋严重，现代快节奏生活方式的日益加重，正逐步增加中国高血压患者的心血管风险,Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. 2013 ESH/ESC Guidel
15、ines for the management of arterial hypertension,2010中国高血压管理指南,2013 ESH/ESC高血压管理指南,2013 ESH/ESC高血压指南 新增肥胖为心血管风险分层的危险因素之一,ASCVD的主要危险因素（Framingham风险评分）,年龄 （男性45岁，女性 55岁）。 早发性冠心病家族史（男性一级亲属55岁，女性一级亲属65岁） 吸烟 高血压（血压140/90 mmHg，或正在服用降压药） 低HDL-C（男性40mg/dl ,女性50mg/dl）,对高危、极高危以外人群进行风险评估,ACC/AHA（RCT） 性别 年龄 种族 总胆固醇 HDL-C 收缩压 有否降压治疗 糖尿病 是否吸烟,2014 CCEP专家建议：推荐保留血脂目标值,2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组. 中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.,*其他危险因素包括：年龄（男
