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1、早产儿营养管理,湖北省妇幼保健院新生儿科 李华 2016.09.03,医院概况,湖北省妇幼保健院 湖北省妇女儿童医院 湖北省生殖保健中心,医院概况,全院目前占地面积300余亩 建筑面积15.8万平方米 街道口院区 徐东门诊部 丁字桥特殊儿童训练中心 光谷院区 床位1900张 产科分娩量连续多年在全省位列第一，新生儿科在全省规模最大，技术水平在全国同行中处于领先地位,1996年新生儿重症监护病房 2003年新生儿急救转运系统 2007年省新生儿急救转运中心 2009年省新生儿急救医学临床研究中心 2013年省新生儿科医疗质量控制中心 2015年省新生儿专科护士培训基地,科室介绍,1996年新生儿
2、重症监护病房 2003年新生儿急救转运系统 2007年省新生儿急救转运中心 2009年省新生儿急救医学临床研究中心 2013年省新生儿科医疗质量控制中心 2015年省新生儿专科护士培训基地,科室介绍,科室介绍,床位160张，病房面积5000平方米 重症监护区 早产儿区 足月儿区 母婴同室 医护技人员总数159人 医生24人 护理人员127人 实验室技术人员8人,6,主要内容,早产儿营养面临的挑战 早产儿肠外营养的安全管理 早产儿肠内营养的安全管理,早产儿营养面临的挑战,中国早产儿发生率正逐年提高： 90年代中国早产儿发生率在5%左右 2002-2003年中国早产儿发生率在7.8%左右 2005
3、年中国早产儿发生率在8.1%左右 2011年中国早产儿发生率在9.9%左右 朱燕 .2012.复旦大学博士学位论文.中国医学会儿科学会新生儿学组.中国当代儿科杂志.2005.7（1）.25-8.3.李娟等.中国当代儿科杂志.2012.14（1）：7-10,早产儿的管理全方位保驾护航,循环支持,呼吸支持,黄疸,营养,发展性照护,出院指导,早产儿营养治疗的目标,满足生长发育的需求 促进各组织器官的成熟 预防营养缺乏和过剩 保证神经系统的发育 有利于远期健康 提高存活率 提高生存质量,国内外早产儿 宫外生长迟缓发生率比较,Clark RH,et al.Pediatrics.2003;111(5):9
4、86-990. 单红梅,蔡威,孙建华等.中华儿科杂志,2007;45(3):183-188. 早产儿营养调查协作组.中华儿科杂志,2009;47(1):12-17.,生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加,新生儿营养支持流程,肠外营养支持,加至全量， 251.0334.7kJ 6080kcal.kg-1.d-1,反复评估 肠道功能,早产儿，危重新生儿等,肠道喂养禁忌症,母乳喂养禁忌症,配方乳试喂养,吸吮功能良好,鼻喂管管饲喂养,胃肠耐受不良,推注喂养,3d内能够加至全量,肠外与肠内喂养联合应用 PN热量计算公式: PN=(1-EN/460.24) 292.88(KJ) PN=(1-EN
5、/110) 70(kcal),首选母乳,经口喂养,喂养泵间歇 连续输注法,加至全量： 140160mL.kg-1.d-1 kg,是,否,否,是,否,否,是,是,是,否,否,营养管理,肠内营养 肠外营养,早产儿肠外营养的安全管理,肠外营养包括： 液体量 氨基酸 脂肪乳剂 葡萄糖 矿物质 能量,液体量,保证暖箱湿度70%以上 第一天液体60-80ml/(kgd) 超低出生体重儿可达100ml/(kgd) 每天增加10-20ml/kg 第二周内达到150-180ml/(kgd),液体配置与关注点,总液体量需定速，保持匀速滴注 出生初期应保持出入量平衡，尿量达到 1-3ml/(kgh)，尿比重1.00
6、8-1.012 PDA、BPD限液管理 强调个体化管理，生后5天内允许体重每 天下降2.5%-4%，总体重下降小于15%,蛋白/能量比,适宜能量为100-135kcal/(kgd) 体重小于1000g的早产儿，蛋白质推荐量为4.0-4.5g/(kgd),P/E3.6-4.1g/100kcal 体重在1000-1800g的早产儿，蛋白质推荐量为2.5-4.0g/(kgd),P/E3.2-3.6g/100kcal 体重越小，蛋白提供相应较多,氨基酸,出生后即刻或生后2h内就开始应用氨基酸 起始量为2g/(kgd)，每天增长1g/kg,快速达到3.5-4.0g/(kgd) 超低出生体重儿，氨基酸最大
7、推荐量为4.0-4.5g/(kgd) 最新研究：出生后即给予3g/(kgd)的氨基酸可减少纠正胎龄36周生长受限，并缩短住院时间,脂肪乳剂,生后24h后开始，脂肪乳剂起始剂量为1g/(kgd) 按0.5-1.0g/(kgd)增加，总量3-4g/(kgd) 脂肪乳剂的输入为每日20-24h，速度不超过0.2g/(kgh) 动态监测甘油三酯，若超过2g/L,应减少脂肪乳剂用量或暂时停用，但一般停用不超过24h,葡萄糖,静脉输注速度从4-6mg/(kgmin) 如能耐受，可以每日增加1-2mg/(kgmin) 最高糖速可达12mg/(kgmin) 如糖速4mg/(kgmin)仍持续高血糖，可慎重使用
8、胰岛素0.01-0.05U/(kgh),维生素、矿物质,水溶性和脂溶性维生素在出生后1d即可添加 一般在生后第3天开始补充钠、氯各 2-3mmol/(kgd) 要动态监测钠、钾、氯，如血钠低于130mol/L 应补充足够的钙、磷，使其水平分别达到860mg/L和460mg/L 微量元素铜、锰、硒、钼、铁在静脉营养超过两周需添加,早产儿肠内营养管理,早产儿肠内营养包括：通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管饲喂养称为肠内营养 喂养方法 开奶时间 加奶速度 奶源选择,喂养方式,中华儿科杂志编辑委员会.早产/低出生体重儿喂养建议.中华儿科杂志. 2009,47(7):508-510.,非营养性吸吮
9、(non-nutritive sucking,NNS)安抚奶嘴、乳房,NNS加速早产儿体重增长 促进胃肠激素分泌,抑生长激素分泌减少 减少喂养不耐受 缩短达到全肠道喂养时间 尽快建立经口喂养 岳晓红等 非营养性吸吮对早产儿营养及胃肠道转运时间的影响 中华儿科杂志，2003，2，41，2：91-93,NTrainer System,微量喂养,微量肠道喂养：肠内喂养少量的人乳或配方奶 喂养量：为10-20ml/(kgd) 不是利用其营养学的价值 利用少量的乳汁促进胃肠道成熟 开始时间：临床心肺体征稳定，尽早开始 24小时可以开展,微量喂养的益处,预防胃肠系统出生后的萎缩 改善喂养不耐受 促进体重生
10、长 减少光疗持续时间 促进胆汁流动，减少静脉营养引起的胆汁淤积 减少骨质疏松的发生 增加有利于胃肠发育的激素 改善胃肠动力 不增加并发症（如NEC)的发生,-Tyson JE,Kennedy KA. Cochrance Database Syst Rev,2005,NANN指南750g的喂养建议,SS Premji,et al.Evidence-based feeding guidelines for very low-birth-weight infants. Adv Neonatal Care. 2002;2(1):5-18.,750g婴儿体重1000g的喂养建议,SS Premji,et
11、 al.Evidence-based feeding guidelines for very low-birth-weight infants. Adv Neonatal Care. 2002;2(1):5-18.,1000g婴儿体重1500g 的喂养建议,SS Premji,et al.Evidence-based feeding guidelines for very low-birth-weight infants. Adv Neonatal Care. 2002;2(1):5-18.,喂养方法,一次性推注法：以3-5min来进行推注或利用重力作用每次在10-20min内滴完 输液泵间歇
12、输注法：每次输注时间可以持续0.5-2h，根据患儿肠道耐受情况间歇1-4h输注 输液泵连续输注法：连续20-24h用输液泵输注喂养法,特殊情况喂养策略,喂养管理：三个年龄阶段营养支持目标,早产儿喂养不耐受,最主要表现为胃潴留，但在小的早产儿，胃潴留可以是胃肠道发育未成熟的表现 微量喂养期间不必常规检查胃内潴留物 不必常规测量腹围 单纯的绿色或黄色胃潴留物仍可喂养 有血性或胆汁样的需要禁食 加拿大2015早产儿喂养之指南,喂养不耐受和NEC判断,微量喂养10-20ml/(kgd)可能会达到微量喂养的50%-100%，这是正常的胃肠道分泌 对于750g和750-1500g超低儿来说，分别潴留2ml
13、和3ml均是可以耐受的 如喂养20-75ml/(kgd)，潴留不超过50%可以补足 如喂养大于75ml/(kgd)，潴留大于前一次喂养的25%，或者是潴留5ml/kg,母乳+母乳强化剂 早产儿配方奶 亲母母乳 捐赠母乳 钙、磷强化,奶源的选择,母乳采集、消毒、储存,泵奶仪器、吸乳器要严格消毒 母乳经巴氏消毒后冰箱冷冻储存,出生时情况,案例分享：喂养,住院期间主要监测指标,胃潴留的判断标准： 胃残留量超过上次喂养量的1/3或3ml/kg， 或持续喂养时残留量超过一小时的量,肠外营养：TPN,喂养过程,微量喂养,母乳、院内早产儿配方奶,纯母乳喂养,母乳强化剂,备用,获取,储存,使用,吸奶器挤出,冷
14、藏（0-4） 冷冻（0）,隔水烫热法 温奶器加热 恒温调奶法,装入母乳储存袋，注明日期时间,母乳使用注意事项,2种方法保存时间推荐,母乳的保存,新鲜 最大程度保存母乳营养和活性成分 母乳活性细胞吞噬细菌，吸乳后最初数小时母乳中细菌计数下降 吸出后可在NICU床旁保存4小时 吸出后冷藏(4)安全保存96小时,冰冻 母乳活细胞冰冻时被破坏 融化母乳需在24小时内使用 母乳冻融一次 母乳中的病毒会降低，但不会被破坏 母乳生物活性成分和保护性成分会降低 脂肪酶在-20 时不会失活，母乳部分被降解，导致口味和气味的改变 母乳可冰冻保存不超过一年,小结,提高NICU早产儿营养安全 改善早产儿相关并发症 提高早产儿远期生存质量,2019/4/22,44,THANK YOU!,
