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1、欢迎大家光临肝胆之家,胆石症护理查房,主查：徐晓秋 2015.11,查房内容,查房目的,A,胆石症疾病相关知识,B,LOREM IPSUM DOLOR SIT,C,个案分享,C,查房目的,掌握胆石症病因、分类及临床表现，巩固专科知识，补汲新知识。 提高理论与实践相结合、与患者的有效沟通能力,准确采集病史 能够熟练应用护理程序，对胆石症围手术期患者实施整体护理,科室护士,其他参与者,病人,该类疾病的相关知识的普及，增进对肝胆专业疾病治疗趋势的了解,责任护士得到启发，使患者获得专业、优质的护理服务,胆石症相关知识,一、概述,发生在胆囊和胆管的结石， 为常见病、多发病。 生活水平 饮食结构变化 胆石
2、病 分类比较 女性发病率男性发病率 胆囊结石发病率 胆管结石发病率 胆固醇结石 胆色素结石,分类,1.按部位分: 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,壶腹部嵌顿结石,分类,2.按结石成分: 胆固醇结石80%发生于胆囊 胆色素结石75%发生于胆管 混合型结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成 其中以胆固醇结石最为多见。,机制,代谢异常胆汁理化性状的改变胆色素或胆固醇析出结石 胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石 胆道梗阻胆汁淤滞胆汁中水分被过多吸收胆汁过度浓缩胆色素或胆固醇析出结石 细菌感染胆汁中的脂质被水解结合胆红素转为游离胆红素游
3、离胆红素与钙结合结石 胆管异物（细菌群蛔虫残体及虫卵等）结石的核心结石 多种因素综合作用的结果,临床表现,胆囊结石： 症状：腹痛，起病常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重者还会有畏寒和发热；部分病人可有轻度黄疸。 腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张 Murphy阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应） 右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。,临床表现,肝外胆管结石： 消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。 Charcot（夏柯）三联症：(1)腹痛（胆绞痛） 起病急骤,突发右上腹部阵发性绞痛或持续
4、性疼痛伴阵发性加剧,常发生在进油腻食物或体位改变后;由于胆管内结石下移,嵌于胆总管下端壶腹部引起阻塞,刺激胆管平滑肌痉挛而诱发绞痛.疼痛常向右肩胛和背部放射,伴恶心、呕吐。 (2)寒战高热 继胆绞痛后出现。细菌及毒素逆行扩散，通过肝窦进入体循环引起全身感染症状；病人急性病容，高热呈弛张热型。 (3)黄疸 结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血。常于胆绞痛及高热后出现，黄疸呈间歇性和波动性变化 当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds（雷诺）五联症： Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑制。 神经系统症状主要表现为神情淡漠/嗜睡/神志不清/甚至昏迷；合并休克可表现为烦
5、躁不安/瞻望等。,临床表现,肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。 单纯性肝内胆管结石可无症状或肝区和患侧胸背部持续胀痛， 合并感染时除有Charcot （夏柯）三联症外，还易并发胆源性肝脓肿等,诊 断,主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。,（一）典型胆管炎表现,夏柯三联症(Charcot三联症) 即腹痛、寒战高热、黄疸，三者并存 是结石阻塞胆总管继发胆道感染的典型表现。 1.腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛， 或持续性疼 痛伴阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。 2.寒战、高热：体温可达39-40，呈弛张热。 3.黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流
6、入血。,Reynolds五联症Charcot三联症十血压下降、中枢神经抑制 是急性梗阻性化脓性胆管炎的特有表现。 (1)突发性剑突下或右上腹部胀痛或绞痛 (2)寒战高热伴恶心、呕吐 (3)黄疸 (4)神经系统症状神志淡漠、烦躁、谵妄或嗜睡、神志不清 (5)严重者出现代谢性酸中毒、感染性休克 (6)体检 1)急性病容、神志改变、全身发绀 2)体温3940 3)脉搏120次分，血压下降 4)腹部触诊上腹压痛或腹膜刺激征、胆囊、肝脏肿大、 肝区叩击痛(+)、Murphy征(+),典型胆管炎表现,腹痛 寒战、高热 黄疸 休克 中枢神经系统受抑制,Charcot三联症Charcot三联症,Reynold
7、sReynolds五联症五联症,常用胆道疾病辅助检查,诊断性检查 1、B超检查胆道疾病首选诊断方法 可显示胆囊内结石、胆管内结石影，近端扩张。 2、CT及MRI检查，了解结石部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。 3、实验室检查 合并感染时可有血RT，WBC计数及中性粒细胞比例升高，肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。,常用胆道疾病辅助检查,诊断和治疗性检查 4.纤维胆道镜检查 5.经皮肝穿剌胆管造影：PTC 6.内镜逆行胰胆管造影：ERCP,4.纤维胆道镜检查,术中或术后胆道镜检查用于协助诊断和治疗胆道结石， 了解胆道有无狭窄、
8、畸形、肿瘤和蛔虫等病变。,5.经皮肝穿剌胆管造影：PTC,了解胆道梗阻情况及病变部位 必要时可行置管引流（PTCD） X线透视下或B超引导 穿刺针经皮肤穿入 肝胆管 造影剂注入胆道 显影 有创性顺行性胆道造影方法 并发症：胆漏、出血和胆道感染,机制：在直视下将 十二指肠镜通过十二指肠乳头 插管至胆管和（或）胰管内，注入造影剂行逆行造影。 显示胰管和胆管，协助诊断十二指肠、胰腺和胆道疾病； 某些特殊治疗，包括内镜下乳头括约肌切开术、取石术、胆管支架引流术，鼻胆管引流术、胆管多支架管引流、胆胰管双支架引流、胰管括约肌切开术、胰管取石术、鼻胰管引流术、胰腺假性囊肿引流术等。,6.内镜逆行胰胆管造影：
9、ERCP,胆石症的治疗 目的 缓解症状 减少复发，消除结石 避免并发症的发生 急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗,非手术疗法,1.卧床休息 2.控制饮食：在急性发作期应禁食脂肪类食物，而采用高糖流质饮食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期，植物油脂有利胆作用可不必限制。 3.缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压。此外还可以应用解痉止痛药与镇静药。 4.遵嘱应用
10、抗生素、护肝药物等。 5.溶石药物治疗 6.降温、止痒等 7.经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD) 8.内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术,手术疗法适应症,长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效 X线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿 胆结石大于2cm，症状发作频繁者 胆囊造影时胆囊不显影 病程超过5年，年龄在50岁以上的女性病人 胆囊萎缩或瓷样胆囊,手术治疗法,1. 切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择LC或OC，OM 2.肝外胆管结石常用的手术方法： （1）胆总管探查+T管引流术 （2）胆肠吻合术 （3）Oddi括约肌成形术 （4）经内镜Oddi括约肌切开取石术 3.肝内胆管结石常
11、用手术方法： （1）高位胆管切开取石 （2）去除肝内病灶 （3）胆肠内引流,个案分享,病史简介,床号：27床 姓名：王秀奎 性别：男 年龄：48岁 入院时间：2015.10.17 入院诊断：结石性胆囊炎 胆总管结石 胆系感染？,病史简介,主诉：腹痛、发热1年余，再发1天。 现病史：无明显诱因出现右上腹部隐痛，并伴有发热，1年来症状反复发作，均就诊于消化内科对症治疗。1天前进食油腻食物后出现上腹部胀痛，呈持续性，程度较轻，无肩背部放射，无恶心呕吐，伴有高热，为进一步治疗就诊我科。 生命体征：T39.4 P133次/分 R22次/分 BP102/71mmHg 体征：腹部平软，剑突下压痛阳性，无明显
12、反跳痛，墨菲氏征阳性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。,病史简介,辅助检查： B超：2015.10.18，胆囊炎、胆总管增宽，胆总管结石（多发），肝内钙化灶 胆囊大小7.0*3.4，囊壁毛糙，胆总管内径1.05 ,胆总管内可见数个强回声团，大者月0.6880.46 2015.10.18，MRI,胆管成像磁共振平扫结果，胆总管多发结石，胆总管和左肝肝管轻度梗阻性扩张，胆囊结石伴胆囊炎 实验室检查 白细胞数13.7X109 /L和中性粒细胞86.70%,病史简介,2015.10.23，在全麻下行LC、胆总管切开取石、胆道探查、T管引流术 手术简要经过： 腔镜4孔入腹，探查胆囊，大约8.05.04.0c
13、m，水肿明显，解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，顺行切除胆囊，探查胆总管明显增宽，直径约1.1，张力较高，与十二指肠上段胆总管前壁纵行切口植入胆道镜探查，内有2枚黑色结石及较多泥沙样结石，以取石网篮取出，NS冲洗完毕。远端结石嵌顿于胆总管？，以激光碎石后取出，再次探查见胆总管内有少量絮状物，胆总管十二指肠乳头处舒缩功能良好，退镜，与胆总管置入18号T管一根，胆囊窝引流管一根，妥善缝合固定，术中出血10ml，顺利，安返病房。,术后护理,术后患者神志清，精神软，切口引流管口敷料干洁，胆囊窝引流管一根，T管引流一根，胃肠减压，持续导尿。 术后护理常规：一级护理 ，禁饮食，心电监护，吸氧，静脉补液给
14、予止血、抑酸、抗炎、保肝、营养支持及对症治疗。,思考问题1,患者术后返回病房我们需要评估哪些情况？,总结术后评估,手术情况 生命体征（包括疼痛） 体位、活动 肺部情况 引流管情况 切口敷料及骶尾部皮肤情况 心理评估,思考问题2,术后护理干预措施主要有哪些？,总结术后干预,生命体征监测 体位、活动的宣教 呼吸道管理 疼痛护理,引流管管理 营养支持 体液平衡的护理 并发症的观察,思考问题3,患出者 现术 主后 要可 并能发会 症 ？,总结术后并发症,胆瘘,切口疼痛,出血,胆道结石残留,腹腔感染,并发症的观察和预防,出血：术后早期出血多由于止血不彻底或结扎血管脱落所致。观察病人出血量，若每小时出血大
15、于100ml，持续3小时以上，或病人有血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，应立即与医生联系，并立即配合医生进行抢救。,并发症的观察和预防,胆漏：由于胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱落所致。注意观察腹腔引流情况，若病人切口处有黄绿色胆汁样引流物，每小时50ml以上者，应疑有胆漏，立即与医生联系。长期大量胆漏者，遵医嘱及时补充水和电解质，以维持平衡。长期胆汁丢失将影响脂肪消化、吸收，可引起营养障碍和脂溶性维生素缺乏，应补充热量和维生素。能进食者，鼓励进食低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。,T管引流的护理,T管引流目的,引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高， 胆汁外漏而引起胆汁
16、性腹膜炎。 引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是 泥沙样结石通过T管排出体外。 支撑胆道，防止胆总管切口 瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。 经T管取石或造影等,T管引流护理,妥善固定：缝线固定，长度适宜 有效引流：检查通畅，放置位置 引流液的观察:颜色，量，性状 预防感染：保护皮肤，无菌，更换 拔管护理,T管引流护理,有效引流 经常检查引流管是否通畅 注意引流袋放置的高度：平卧时不能高于腋中线，站立活动时不能高于腹部切口,T管引流护理,色：早期引流液较浓后渐淡，如有严重感染颜色依然较浓,正常胆汁色泽为深绿色或棕色。 量：胆汁量每天约6001000ml,34天后逐渐减少至每日200400ml,如观察到胆汁量锐减，应注意引流管是否扭曲受压或是泥沙结石或蛔虫堵塞。 性状：正常胆汁应为黄色或黄绿色，清亮而无杂质，若颜色过淡、过稀，提示胆功能不良
