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1、营 养 支 持,广州军区总医院 肖桂珍,营养支持需要解决的问题,需不需要营养支持？ 患者是否有营养不良？ 营养状况如何 支持的热量、营养成分 途径（肠内还是肠外） 监测 哪些并发症 哪些营养指标,营养支持的流程,入院,患者筛查,患者评估,有风险性,订立营养支持计划,执行营养支持计划,患者监控,终止治疗,评估患者所需治疗,出院计划,毋须继续住院治疗,靠近目标,目标,完成,急需住院治疗,重新评估患者情况&更新营养支持计划,病况变化,-From ASPEN - Standards for Specialized Nutrition Support, Hospitalization of Pediat
2、ric Patients, 2006.,营养风险筛查方法 （NRS）,第一步：首次营养筛查 筛查项目 是 否 1 BMI20.5 ? 2 患者在过去3个月有体重下降吗？ 3 患者在过去的1周内有摄食减少吗？ 4 患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？,是：如以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。 否：如所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养治疗计划，能够减少发生营养风险。,第二步 第2次营养筛查,* 表示经过循证医学验证过的疾病。 NRS 2002疾病严重程度评分中对于疾病严重程度的定义： 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗
3、。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养治疗所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。,对于下列所有NRS评分3分的患者应设定营养治疗计划。包括： 1）严重营养状态受损（3分） 2）严重疾病（3分） 3）中度营养状态受损轻度疾病（21分） 4）轻度营养状态受损中度疾病（12分）,营养不良的判断,形态学评价 人体测量指标 体重 三头肌皮褶厚度（TSF） 上臂肌围（AMC） 实验室
4、指标 白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白 免疫功能：淋巴细胞计数,形态学评价,头发： 毛干变细， 毛根：水肿型：生长期毛球减少，静止期数目增加；消瘦期：无生长期毛球 口颊粘膜：刮下粘膜细胞镜检时残碎细胞百分数增加 皮肤：萎缩、淤斑、溃疡等 肝脏：可肿大并用脂肪变性 其他：细胞周转快的组织萎缩（肠黏膜、骨髓）,人体测量指标,体 重 理想体重（kg）=身高（cm）-105 实际体重占理想体重（%） =实际体重/理想体重100% 实际体重在理想体重10% 正常 低于 10%20% 消瘦 体质指数（BMI） BMI =体重(kg)/身高m2 (m) 正常值：18.523.9,人体测量指标,皮褶厚度： 腹部皮下
5、脂肪最先消失，有助于早期发现营养不良，常用来判定皮下脂肪消失的程度 三头肌皮褶厚度（TSF） ：，推算体脂储备与消耗，间接反映能量的变化 上臂肌围 （AMC方法：右臂中点，三次取平均值。 =上臂围（cm）-TSF（cm）0.314 意义：反映蛋白质储存水平，降低的程度反映营养不良的程度,实验室指标,血清白蛋白 正常值：3555g/L 持久性降低说明蛋白质摄入量不足 应激时意义有限：分解代谢增加，白蛋白合成减少 临床意义 是判断蛋白质营养不良的可靠指标 半衰期20天,对营养状态短期变化不敏感,实验室指标,前白蛋白（TBPA） 意义：半衰期1.9天,反映急性蛋白质缺乏比白蛋白敏感 转铁蛋白 半衰期
6、8天，内脏蛋白存储量的指标； 能较快反映营养治疗的效果 总体淋巴细胞计数（TLC） 意义：免疫功能低下的营养不良时，计数下降；,氮平衡,概念：每日排出和摄入蛋白质（氮）的量的差值 计算公式 氮平衡=摄入氮量-排出氮 排出氮=尿氮+粪氮+皮肤丢失氮（后两项值约 3.5g ）=（尿氮+ 3.5g ） 摄入氮量=蛋白质摄入量/6.25 意义：反映蛋白质的动态平衡，储存或丢失的情况,氮平衡的临床意义,正氮平衡： 摄入量排出量 合成分解 意义：康复期 负氮平衡： 摄入量排出 合成分解 意义：衰老、应激 零平衡： 摄入量=排出量 意义：成年人,营养状况评价,如何补充能量？,能量的基本概念,能量消耗（EE）
7、： 生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放和转移利用（能量转换定律），可用来判断机体新陈代谢总量 基础能量消耗（BEE） 又称基础代谢率（BMR） 机体清醒、安静、不受影响时的能量代谢率,能量消耗的计算,一、直接测定：代谢车 评价：最准确，但仪器昂贵，少用 二、计算法 HB公式 (Harris-Benedict) 男性(Kcal/d） =( 66.473+5.003身高+13.752体重-6.755x年龄) X4.184 女性(Kcal/d） = ( 655.096+1.850身高+9.563体重-4.676x年龄) X4.184 总能量= BEE X AF X IF X TF 评价：慢性病人
8、结果较准确，危重病人计算值往往偏高,附表：各种影响因子,能量消耗的计算,三、估计法（按每kg体重计算，除外肥胖和水肿） 肠内营养要考虑疾病的进程和肠道耐受性 急性期和初期，能量供给20-25kcal/kgBW/d比较合理 恢复期可达到2530kcal/kgBW/day 评价：结果较准确，应用方便,只要肠道有功能，就要利用它,临床营养支持路途的选择,营养支持途径的选择原则,NRS评价有营养风险或有营养不良 营养支持 口服 口服不能达到70%，预计超过7天 肠内营养（胃管、肠管、造口） 肠内营养不能达到70%，预计超过7天 肠外营养,临床营养支持路途的选择,能量/蛋白质摄取不足的病人,胃肠道功能,
9、有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受 不足,PN补充,正常饮食,完全EN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,肠外营养的需要量,氮源：氨基酸注射液 最低0.75g/kg.d, 11.2g/kg.d较合理，营养不良者可适当增加 肝肾功能不全按情况调整 能量的供给 “氨基酸-中低浓度葡萄糖-脂肪”系统，俗称3合1 脂肪供能占非蛋白热量的3050%,其余由葡萄糖供能 维生素和微量元素按标准供给,肠外营养,途径： 多用中心静脉 周围静脉输入：量受限制，刺激性较大 输入技术 无菌条
10、件下混合至营养袋中（俗称3升袋） 可以使用输液泵控制流速,静脉营养输液袋,肠内营养发挥作用的最低剂量,如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用。 在危重病人中，肠内营养的药理作用营养治疗的作用。,肠内营养的途径,经口或鼻胃途径（鼻胃管） 短期（1个月）补充能量 昏迷（短期用）、需要恒速输注时 补充能量（厌食、癌等） 长期（1个月）推荐PEG（经皮内镜下胃造口） 鼻十二指肠或鼻空肠 胃内喂养有吸入危险 胃蠕动不佳,ESPEN指南,管饲放置时机 严重吞咽困难患者，管饲途径要尽快放置，除非有明确的禁忌症 老年患者对于饥饿比年轻人更敏感，应尽早开始管饲营养。 管饲放置途径 PEG与鼻胃管?,肠内营养
11、制剂的分类,要素膳： 整蛋白型：（非要素型non-elemental type） 平衡型(balanced)： 疾病导向型(disease orientated)： 糖尿病型、肿瘤型、肺病型、免疫增强型等。 组件膳（module） 氨基酸/短肽/整蛋白组件、 糖类组件、 长链(LCT)/中长链甘油三酯(MCT)组件、 维生素组件,要素膳,分类 要素配方：氮源为结晶氨基酸 低聚配方：氮源为的二肽、三肽和一些游离氨基酸、 特点： 由已分解的小分子营养素组成，几乎可以完全被小肠吸收。 无乳糖和麸质，几乎不产生残渣 高渗透压，易引起高渗性腹泻（渗透压400900mosmol（维沃为600，百普素400
12、） 口味差：配方中存在氨基酸,整蛋白型,匀浆： 天然食物磨成糊状 残渣较多 需要基本正常的消化和吸收功能 均营素 多聚配方（常称为整蛋白型）： 以整蛋白作氮源 不含乳糖，大部分祛除麸质 渗透压保持在理想水平（约300 ） 可口，可直接口服或管饲 瑞素、能全素、能全力、安素、佳膳,特殊配方,糖尿病配方： 低血糖指数、不饱和脂肪酸、高膳食纤维 容易引起腹胀 瑞代 肾病专用配方： 必需氨基酸 立适康 肺病配方： 增加脂肪的和减少碳水化合物，以减少氧的消耗和CO2的产生 瑞能,特殊配方,肝病专用配方 含较高支链氨基酸和较低芳香族氨基酸和蛋氨酸 必需多不饱和脂肪酸、磷脂、中链三酰甘油 高密度配方 高能量
13、密度，如1.5kcal/ml，2kcal/ml 如瑞高、能全力（高密度型）,肠内营养制剂的评价,热量密度： 1，1.5，2kcal/ml 可减少液体摄入，较少液体即可达到能量需要 蛋白质含量： 高蛋白饮食22-24% 标准饮食550 渗透压越高，越容易造成腹泻 整蛋白型多为等渗,肠内营养制剂的评价,脂肪含量： 标准20%，低脂5-20%，极低脂5%，一般要素仅1%。 低脂配方适合吸收功能障碍 残渣含量： 有残渣、低渣、无渣（瑞素、要素类） 无残渣容易便秘 剂型：即用型，粉剂 价格：,肠内营养制剂的选择,患者胃肠道功能是否完好 是选整蛋白或匀浆 否选半要素或要素配方。如消化功能受损（胰腺炎）、吸
14、收功能障碍（短肠） 是否需限制液体量 是：高能量产品并考虑专用配方（瑞能、能全力1.5） 否：标准配方 是否有便秘 是：含不溶容性纤维的配方（能全力、佳膳纤维） 否：选标准配方或含可溶性纤维的配方,肠内营养制剂,肠内营养液的配制,肠内营养耐受性的监测,耐受性：腹痛、腹胀、排气或排便、腹部平片 避免不恰当的停止 胃出血100ml，可边观察边继续使用 胃潴留 250 mL，抽出物丢弃，暂停肠内营养，使用胃动力药 2小时后重复测定， 150ml继续使用，最好改为输注泵持续输注 150 mL，观察，考虑幽门后置管（肠管） 减少误吸风险： 床头抬高30-45(Grade: C) 每天2次氯己定 清洁口腔
15、，减少机械通气相关肺炎(Grade: C) 【ASPEN 2009】,肠内营养常见问题,支持途径的建立 估计大于4周推荐使用造口 汤增加营养？ 及时加量 初始速度20ml/h检测胃潴留量每24小时增加20ml/h 约有34天可达到全量 第一天使用1/4量，约4天达到全量 最好使用输液泵控制速度 血糖波动大、老年体弱、营养液黏度高,肠内营养常见问题,腹泻的处理 与喂养相关：浓度、渗透压、速度、温度、纤维 收敛剂 细菌污染：肠道抗生素 菌群失调：肠道去污、益生菌 防止呕吐、反流 胃动力药、滴注（控制速度）、幽门后喂养,从PN过渡到EN,长期PN造成胃肠道功能衰退 过渡的阶段 PNPN与管饲结合单纯管饲管饲与经口摄食结合正常EN（完全经口摄食） 根据病人情况，程序应个别制定 EN从低浓度、少量开始 逐渐增加肠内的量而减少肠外营养,
