降钙素原的临床意义课件

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1、降钙素原在临床感染中的应用 重庆医科大学附属第一医院检验科 徐华建 2011-7-5,主要内容,临床细菌感染/脓毒血症的挑战 脓毒血症的定义及临床诊断 血培养现状 降钙素原在临床感染中的应用,一、临床细菌感染/脓毒血症的挑战,急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断 重症监护室（ICU） 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等 呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理 外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测 . 血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断 风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断 肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断 ,二、脓毒症的定义及临床诊

2、断,ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “脓毒症 是由感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)”,ACCP: American College of Chest Physicians 美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会,感染,全身炎症 反应综合征,脓毒血症,严重脓毒血症,脓毒血症的流行病学,美国一年 751,000 人次 致死率 28.6% Crit Care Med 29. 1303-1310.2001 致死率 20%50% Rosens Emergency Medicine, 7

3、th ed 美国第十大死因 National Center for Health Statistics, 2004. 老年人因脓毒血症住院比例逐年争加 Crit Care Med 2001; 29:1303.,临床指征: 不特异 SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等 微生物学: 血培养 检测阳性率不高， 微生物培养时间长等,脓毒血症的诊断,培 养,鉴定及药敏,报 告,微生物感染诊断流程,如何克服这些困难?,2019/4/22,7,临床医生仔细观察病情，提高临床诊 断的准确性 血培养的三级报告制度 脓毒症的血清学诊断,三、血培养遇到的问题,报告时间较长 (48 72 h) 当前遇

4、到的临床灵敏度较低 *国内大多数医院阳性检出率15% *台湾地区采取双套瓶策略，阳性检出率20%-35% 抽血时间点、部位、血量、瓶数等 抽血是否规范 感染部位是否容易导致血培养阳性 血培养污染,血培养仍是诊断脓毒症的金标准！ 但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！,血培养检测败血症,阳性百分率(%)： 败血症 15 - 20 严重败血症 25 - 35 败血症休克 50 70,9,国内统计17家医院1次血培养阳性率10.8%， 18家医院2次以上血培养阳性率14.8%,改善血培养报告质量， 关键在实验室 提高血培养阳性率， 关键在临床；,血培养阳性率与体温变化的相关性不大 最重要的是临床须

5、遵从“用药前” 采血！ 在使用抗生素之前采血，阳性率是用药后 采血的2.2倍！,正视厌氧瓶的功能！,增加采血量 增加兼性厌氧菌的分离机会 增加厌氧菌的分离机会,提升 阳性率！,中国三甲医院 （2300张床位）：2009年 3536（血培养）/22009 （痰培养） （16%）,美国格蕾笛纪念医院 （700张床位）：2008年 41546（血培养）/3434（痰培养） （12倍）,有没有更为快速的方法帮助临床对脓毒症做出准确诊断呢？,WBC 白细胞计数 Endotoxin 内毒素 IL-6 白介素-6 IL-10 白介素-10 TNF 肿瘤坏死因子 Procalcitonin 降钙素原 CRP

6、C反应蛋白 Protein C HMG-1 sTREM-1 ,临床常选择的实验室血清学指标,培 养,鉴定及药敏,报 告,高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断,降钙素原 Procalcitonin (PCT),四、降钙素原在临床感染中的应用,降钙素原的生物学特性 细菌感染/脓毒症的鉴别诊断 脓毒症严重程度判断及预后评估 协助管理使用抗生素,（一）降钙素原的生物学特点,血清降钙素(CT)的前肽物质 分子量：14.5 kDa 由116个氨基酸组成的糖蛋白质 无激素活性,11号染色体上 的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常

7、情况下,PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,CT 降钙素,在细菌感染/脓毒血症状态下 PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,正常情况下,脓毒血症及 促炎症细胞因子,在一次内毒素刺激的人体试验中 不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长 快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可以快速反映治疗效果,在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!,PCT与其他炎症反应因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比传统的

8、CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性,Mller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性,1-,PCT浓度会随着细菌感染情况升高 而病毒感染却受到产生的-干扰素抑制,（二）细菌感染/脓毒症的鉴别诊断,P0.001 PCT,P= 0.029 CRP,P= 0.510 WBC,Mean area AUC in previous studies of 0.78 (95% CI 073083),PCT

9、比CRP、WBC体现出更 好的诊断准确性,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997,PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎,PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis,与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差,手术后的头号对手：感染 细菌性感染？细菌污染？ 手术后常见的发热，是机体本能的应急反应？还是真正由细菌感染引起的发热？ 临床医生的准确决策 是否启用抗生素？,在鉴别外科术后感染中的应用,1、72小时以内，PCT血清浓度会明显上升 2、72小时以后、无细菌性感染，PCT急剧下 降 3

10、、如果患者在以后仍出现持续性发热等感染 症状，建议每隔12天可进行PCT监测。,外科术后、大面积创伤、烧伤等 患者血清PCT浓度变化, Anesthesiology, V 107, No 2, Aug 2007 Mohamed Adel Jebali, M.D.,* Pierre Hausfater, M.D.,? Zoubeir Abbes, M.D.,* Zied Aouni, Pharm.D., Bruno Riou, M.D., Ph.D., Mustapha Ferjani, M Anesthesiology 2007; 107:2328,评估PCT诊断心脏外科术后感染的准确性,PC

11、T,WBC,CRP,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9,非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克,PCT,CRP,各组PCT水平有显著差别（P0.05），且与疾病严重程度成正相关 PCT是可靠的诊断指标,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9,PCT诊断脓毒症的敏感性和特异性均显著高于CRP（P=0.003）,非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克,革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较,革兰氏阴性菌,革兰氏阳性菌,厌氧菌,革兰氏阴性菌感染是PC

12、T值升高是最高的，平均25； 其次是革兰氏阳性菌，平均15.9； 然后是厌氧菌，平均10。 可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。,目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。,PCT与真菌感染,念珠菌 念珠菌相关的脓毒症在大多数 情况下，PCT始终在0.05-2之间 起伏 曲霉菌 PCT 会延迟上升 大多数情况下,PCT浓度前期 在0.05-2间起伏，然后会有非常 明显的升高，浓度甚至可达几十,菌血症,念珠

13、菌血症,单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律,念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症 逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果PCT长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,外科念珠菌感染脓毒症 vs 细菌感染脓毒症,PCT的ROC曲线面积（0.97）显著大于CRP（0.80） PCT临界值2ng/ml区别念珠菌性脓毒症和菌血症的敏感性92%，特异性93% CRP最佳临界值为100mg

14、/L,敏感性82%，特异性53% 结合PCT和CRP在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,诊断念珠菌时PCT和CRP反映 敏感性和特异性的ROC曲线,非典型病原体感染中的PCT水平,（三）细菌感染/脓毒症严重程度判断及预后判断,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测,诊断,预后,监测,无论是对脓毒症

15、的诊断、预后评估及治疗监测 PCT都体现出最优异的性能,F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007,2008, PCT的临床效用也被写进 瑞典关于脓毒血症的 诊断指南,Surviving Sepsis Campaign guideline Update 2008: PCT .often useful“,Reimbursements in several markets,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327,德国关于脓毒血症的诊断指南(2007更新),临床证据

16、证实：提高细菌感染/脓毒血症的诊断质量,细菌感染严重程度判断,在感染疾病严重程度的 发展过程中，PCT随着严重 程度的不同（局部感染、脓 毒血症、严重脓毒血症、脓 毒性休克），呈现由低到高 的浓度变化,PCT血中浓度与病程发展呈正相关 对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断,细菌感染/脓毒血症患者治疗效果及预后监测,(n=109),F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功,随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程,用于脓毒症中的严重程度及预后评估（ICU),*德国重症学会脓毒症