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1、早产儿的管理,早产儿监护及治疗特点,理想的护理和治疗 创造宫内环境。 促进尽快成熟，注意保护，避免伤害。 满足生长发育需要。,早产儿保暖 早产儿呼吸管理 早产儿营养和喂养 早产儿胆红素脑病 早产儿感染 早产儿视网膜病,早产儿管理中常见的问题,出生时保暖是复苏成功的基本条件。 低体温导致复苏无效。 产房温度27-28，湿度60-70%。 娩出前辐射台预热，出生后擦干。 2000g者置于暖箱中， 在暖箱中操作。,保 暖,体表面积和体重之比,_ 体重（kg） 体表面积（m2）比例（cm2/kg) _ 成人 70 1.73 250 未成熟 1.5 0.13 870 超未成熟 0.5 0.07 1400
2、 _,寒冷,外周血管收缩,乳酸堆积,无氧代谢,缺氧,肺血管收缩,肺动脉高压,右向左分流,热量散失过多,耗氧量过多引起低氧血症 糖原贮备耗竭导致低血糖 低氧血症和周围血管收缩导致酸中毒 生长缓慢 呼吸暂停 缺氧和酸中毒导致肺动脉高压。 颅内出血、DIC、休克、死亡。,不同体重早产儿暖箱温度和湿度,RDS管理 地塞米松应用 肺表面活性物质应用 高频振荡通气的应用 严重的合并症 颅内出血、肺出血、气漏,RDS管理,早产儿机械通气 诱发的肺损伤 ,早产儿呼吸暂停,胎龄在30周以下发生率在80%以上， 胎龄30-32周的发生率大约50%， 胎龄34-35周的发生率只有7%。 出生体重1000g，几乎都会
3、发生呼吸暂停。,呼吸暂停,原发呼吸暂停：中枢不成熟 诱因：体位、咽部刺激、食道返流、低体温、发热 继发呼吸暂停：RDS、肺部感染、 严重全身感染、贫血、HIE、颅内出血、 红细胞增多、胆红素脑病、缺氧、酸中毒 低血糖、低血钠、低血钙等,呼吸暂停,呼吸 暂停,缺血缺氧,脑瘫 脑室周围白质软化 高频型耳聋,早产儿生理不成熟 感染、贫血、胃食管反流、 气道梗阻、动脉导管开放、 颅内出血、体温不稳定、 电解质紊乱、剧烈疼痛、 吸痰时咽部过度刺激,呼吸暂停的处理及预防,密切监测（34W,监测仪，SO2, P ) 摆正体位 (垂直，稍后仰，头高脚低） 触觉刺激（80-90%有效） 吸氧（监测） 积极寻找病
4、因 注意保暖,呼吸暂停的药物治疗,呼吸暂停的辅助通气,CPAP (3-5cmH2O) 减少肋间-膈神经抑制，维持胸壁稳定性。 增加功能残气量，维持稳定的PaO2。 增加肺顺应性，减轻呼吸中枢抑制反射。 机械通气 PIP 10-15cmH2O; PEEP 2-4 cmH2O FiO2 0.25 ; f 10-20 /min,目的： 争取达到宫内生长发育的速度，但不损伤其不成熟的消化和排泄系统。 特点:快速生长；需要保护。,营养和喂养,胎儿宫内生长速度,早产儿喂养的三个阶段,早期喂养阶段，目的促进成熟。 稳定增长阶段，营养性喂养补充各种营养素，满足体重增长。 出院后喂养阶段 体重增长和各种营养素的
5、积累和储备。,母乳喂养为未成熟儿的最理想食物。 足月儿母乳不能满足其需要。 若无母乳则应采用早产儿特殊配方乳。,喂什么？,早期喂养内容选择,当摄入比人乳高渗或低渗的溶液时，胃排空和肠转运都是减慢的。 给早产婴喂入稀释配方乳有胃内残余时，喂入不稀释的配方乳能改善喂养的耐受性。 不推荐豆类配方乳，因有可能使婴儿磷吸收降低而骨质稀疏。,早产儿喂养的原则,如果胃肠道有功能，就应该使用。 过早喂养易发生NEC ? 长期禁食 肠道粘膜屏障受损，细菌易位。 消化系统发育停滞 个体化方案，权衡利弊，动态监测， 适时调整。,开始喂养的时间（生后第一天） 开始喂养量（1ml/kg) 喂养量增加的速度(20ml/k
6、g.d) 非营养性吸吮,怎么喂？,胃肠内缺乏基本的食物供给，胃肠道的结构和功能将会丧失。肠粘膜的绒毛变短、酶的活性减低。未经肠内喂养的兔子模型，仅仅三天就发生胃肠粘膜的萎缩和胃肠功能紊乱。 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;,肠内营养,微量喂养,对象：BW1500g或机械通气危重早产儿 开始时间：生后24小时内 母乳或早产儿配方奶。 微量喂养：5-25ml/kg.d。 喂养方法：胃管法 促进胃肠成熟的作用与奶量无关。 J pediatr 1992;120:947-953,两种常用的方法，即缓慢持续输注喂食及间歇注入（bolus）式喂食，每3-4小时喂1
7、5分钟。 间歇注入喂食可能会对胃肠激素的释放产生较有力的生理刺激。 持续输注喂食的LBW婴儿较间歇注入喂食儿营养吸收好，体重增长 快。,喂养方法及速度,某些婴儿中，间歇注入喂食会合并短暂的呼吸暂停、青紫及pH和PaO2降低。 CLD婴儿，胸腔的顺应性和膈的正常运动受到损害，间歇注入喂食可引起胃扩张、腹内压增高和膈膨升。 慢输注喂养对有严重CLD的较大的早产儿是有益的，更能促进十二指肠运动的成熟及比间歇注入更完全的胃排空。,国内研究,2小时慢输注，停2小时。这种方法通过慢输注达到较好的体重增长，且还提供了对激素释放的足够刺激。 每次将乳品倒入接在胃管的针筒内，让其自然流入胃中，切忌加压推入，以免
8、刺激胃壁引起呕吐。,折衷方式,肠内营养摄入 -当这些婴儿接受肠外营养为主时，应尽早开始微量的肠内喂养（如，生后第一天）。 -母乳喂养用婴儿母亲自己的乳汁更适宜，或早产儿配方奶。 -当肠外营养开始减量时，增加肠内喂养。,美国佛罗里达大学Josef教授 对极低出生体重儿营养的总结,胃肠外营养摄入 -葡萄糖于生后立即以4-8mg/kg/min的速度开始输注。 -氨基酸于在生后的第一天开始以2.5-3.0g/kg/d的量供给。 -脂肪乳于生后第1-2天内予以0.5g/kg/d的量，0.2g/kg/hr.的速度静脉输注。,美国佛罗里达大学Josef教授 对极低出生体重儿营养的总结,早产儿肠外营养,新生儿
9、静息能量消耗46kal/kg.d。 建议肠外营养能量供给60-80kal/kg.d。 减少由于过度喂养的并发症。 胆汁淤积 (2w, 50%) 感染 高热卡（PN70-140kal/kg.d, 2w) 必需氨基酸缺乏,肠外营养相关的胆汁淤积,出生体重1000g的早产儿近50%。 呼吸窘迫、低氧血症、酸中毒、坏死性小肠炎、败血症和短肠综合症易发生。 肝毒作用：细菌内毒素，脂肪乳剂，特殊的氨基酸及代谢产物和微量元素如铜、铝、锰，产生氧化性肝损害中是协同的。 胆汁淤积可能遗留肝纤维化甚至肝硬化。,早期喂养开始的时间、方法对每个早产儿是一个个体化的概念。 如何尽快地促进肠内喂养？ 现今最好的标准是基于
10、临床判断和经验，临床判断是根据可获得的科学资料，经验来自我们的喂养实践。 微量肠内喂养应该在生后的第一天内开始。,早产儿喂养的个体化,孕中晚期血糖浓度通常50-55mg/dl(2.7-3mmol/L)。 50-55mg/dl为极低出生体重的早产儿低线。 鉴于它在脑代谢中的重要作用，生后应立即输注葡萄糖。 多见于SGA，发病率可达25%，其代谢高，肝糖原贮备不足。,低血糖,早产儿血糖水平,经腹脐带穿刺测定胎儿脐静脉的血糖水平，在72-90 mg/dl（4-5mmol/L）。 妊娠晚期胎儿血糖水平是母体血糖水平的80%-90%。 建议理想的早产儿血糖水平应维持在72-90 mg/dl（4-5mmo
11、l/L），这也是我们治疗的目标。 早产儿低血糖的标准很难用一个标准界定。,早产儿生后骨骼大量破坏和重建，加之骨骼生长，使骨密度不断下降，有时称其为“生理性骨质疏松”。 1kg的超低体重儿，由于钙的贮存受损，无论其钙摄入量多少，几乎都有骨骼矿物质沉积不足。 早产儿缺钙多为无症状性低钙血症。,早产儿低钙血症,X片佝偻病改变 55%出生体重1000g，24%病理性骨折。 23%出生体重1500g 欧洲极低出生体重儿维生素D的需要量： 800-1000 IU/day直到体重达到3.5kg。 Ann Med. 1996 Aug;28(4):275-82.,早产儿代谢性骨病,早产儿肝脏功能不成熟，胆红素代
12、谢不完全。 生理性黄疸持续时间长，较低的血清胆红素水平即可出现低胆红素性胆红素脑病。 常出现胆红素脑病的高危因素。 开始干预时间与出生体重、 胎龄及并发症有关， 应及时干预。,早产儿高胆红素血症特点,高胆红素血症,北美： 足月12.9mg/dl, 早产15mg/dl; 欧洲: 足月14mg/dl, 早产10mg/dl;,早产儿黄疸特点,血脑屏障发育不成熟，高危因素多发。 胆红素脑病缺乏典型的临床表现。 胆红素脑病于其他脑损伤不易区别。 低胆红素血症的胆红素脑病。,低出生体重儿按照总胆红素和 胆红素/白蛋白比值的换血标准,1250g 1251-1449g 1500-1999个 2000-2499
13、g,一般情况 总胆红素 13 15 17 18 胆红素/白蛋白 5.2 6.0 6.8 7.2 高危情况 总胆红素 10 13 15 17 胆红素/白蛋白 4.0 5.2 6.0 6.8,5分钟Apgar2hr.; pH1hr; 出生体重1000g； 溶血；总蛋白4g/dl或白蛋白2.5; 临床或中枢神经系统病情恶化。,早产儿光疗标准,早产儿换血标准,早发性败血症72hr多与母体有关，多G（-）菌。 迟发性败血症72hr，多与操作和住院时间长有关。 处理：严格无菌操作，洗手，隔离制度，无指征不用抗生素。,感 染,早产儿院内感染,50%。 病情进展迅速而凶险(SIRS、MODS），在短时间内出现
14、感染性休克，导致死亡。 医疗费用增加的主要原因。 早期诊断是关键。,临床缺乏典型症状和体征 实验室检查也很难提供及时、敏感性、特异性兼顾的诊断依据。 一方面容易被忽视，导致延误治疗；另一方面，过分谨慎，形成盲目滥用抗生素。,早产儿院内感染,早产儿院内感染的早期诊断,白细胞总数WBC、幼稚粒细胞与粒细胞总数的比值（I/T）及CRP WBC、CRP对于30周的早产儿敏感度不高 临床观察、生命体症监测，特异性和非特异性实验室检查综合分析，血培养和其他体液培养。 怀疑感染，在得到明确结果之前，及时选用广谱抗生素，明确感染后根据病原调整抗生素。 一旦除外感染应立刻停用抗生素。,感染性休克,进展迅速，严重
15、感染表现不典型，有时可能休克发生在发现感染之前。 诊断依据：血压、股动脉搏动、周围皮温、皮肤血流、肢端温度、皮肤颜色 。 治疗：液体复苏NS 20ml/kg, 30min;60ml/kg. 不用白蛋白。纠酸。监测P, R, BP, 血糖，尿量，体温。 血管活性药物 多巴胺，多巴酚丁胺，肾上腺素。 糖皮质激素应用,早产儿院内感染的预防,静脉免疫球蛋白预防早产儿低出生体重儿感染，可使败血症和任何严重感染的发生率下降3%-4%， 是否使用预防性静脉免疫球蛋白，应根据费用和其临床效果的价值而定。,早产儿视网膜病,1951年强调随意吸氧是重要原因，应避免预防性吸氧。 证实高氧可使新生儿视网膜血管闭塞。 控制吸氧：(U.S) ROP发生率50% 4%（1950-1964） 因RDS的死亡率增加。 70-80年出现ROP第二次流行。 VLBWI存活率提高。 提出ROP的预防。,ROP的发病机理,早产儿视网膜周边有大量的无血管区。 氧分压的变化引起终末动脉收缩。 周边部视网膜缺血， 导致异常血
