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1、老年高血压的诊断与治疗,董平栓,内 容,前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点,我国高血压防治现状：三高三低,2004年: 中国居民营养与健康状况调查报告,三高,三低,0,5,10,15,20,25,30,35,知晓率,治疗率,控制率,百分比（）,30.2,24.7 ,6.1%,前 言,医生往往乐观估计了整体血压达标率,96%的医生 了解血压达标值1,实际世界范围 内仅有30%50% 的高血压患者血压达标1,0%,20%,40%,60%,80%,100%,据医生估计有 70%的患
2、者 血压已经达标1,我国高血压患者 血压达标率 仅为6.1%2,2006年世界高血压联盟 (WHL)血压调查 2002 年全国居民营养与健康状况调查,前 言,最主要的心血管危险是脑卒中 高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关 老年人占的比例很高 约1/10男性患者有嗜酒行为,前 言,中国高血压人群的临床特点,前 言,中国人口老龄化,高血压是老年人最常见的疾病 高血压是最常见的心血管病 老年高血压易导致：,前 言,老年高血压的问题及特点,充血性心力衰竭 脑卒中 冠心病 肾功能衰竭 主动脉疾病,发病率 病死率,外周血管阻力升高，心排量降低 血容量进行性减缩 大血管僵硬度改变，脉压
3、增大 中心动脉压显著增加 收缩压持续升高,前 言,老年心脏、血管等增龄性改变特点,肾脏的增龄性改变 交感神经 RASS 糖耐量呈增龄性改变,前 言,老年人其它方面增龄性改变,肾脏的灌流量降低 肾小球滤过率下降 肾排钠功能下降-盐敏感性增强,内 容,前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点,欧美国家一般以65岁 老年界限为60岁,老年高血压的定义,老年的定义,老年医学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定,老年高血压：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩
4、压140mmHg和(或)舒张压90mmHg 老年单纯收缩期高血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，老年ISH占60%,老年高血压的定义,老年高血压的定义,1999年WHO/ISH高血压防治指南,内 容,前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点,美国： 年龄增长，患病率和血压升幅增加 中国：60岁及以上老年人群高血压的患病率 为49%,老年高血压的现状,老年高血压的患病率,2002 年卫生部组织的全国居民27 万人营养与健康状况调查 Framingham心脏研究,年龄60岁
5、，27%患有高血压，其中20%为2 级高血压 年龄80岁左右，75%患有高血压，其中60% 为2级高血压 年龄80岁，高血压的患病率高达90%以上,我国老年高血压患者中 仅32.2%接受治疗 仅7.6%得到控制,治疗率,控制率,患者百分比(%),老年高血压的现状,老年高血压的控制率,内 容,前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点,左室肥厚，增加了心肌的氧耗量 改变冠状动脉的灌注及血流分布 降低了应激状态冠状动脉灌注储备 加速血管内皮功能紊乱、动脉壁的损害，易造成脑中风的发生,老年
6、高血压的临床特点,收缩期高血压及脉压增大,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,年龄校正后的每10,000病人年 冠心病死亡率,90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,90 110 130 150 170 190 210,收缩压 (mm Hg),老年高血压的临床特点,随着收缩压的升高, 冠心病死亡率增加,单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高,男性,女性,NT=正常血压 IDH=单纯舒张期高血压 SDH=舒张压收缩压均增高 ISH=单纯收缩期高血压,Adjusted relative risk
7、 of stroke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634,相对风险,NT,NT,IDH,IDH,SDH,SDH,ISH,ISH,1,5,4,3,2,0,老年高血压的临床特点,改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降20mmHg 或舒张压下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状(通常),老年高血压的临床特点,血压波动大，易发生体位性低血压,夜间血压下降幅度不足10%（非杓型）或
8、超过20%（超杓型） 非杓型血压发生率可高达60%以上,老年高血压的临床特点,常见血压昼夜节律异常,常伴动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾病 易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等,老年高血压的临床特点,常与多种疾病并存，并发症多,特点：血压大的波动、急剧升高诱发急性肺水肿 Flash pulmonary edema） 血流动力学异常：左心室肥厚和心室舒张功能受损 处理的目标：用特异性措施处理急性肺水肿 处理原则：减低左心室的前、后负荷 改善心肌缺血状态 清理肺泡中的液体，改善通气,老年高血压的临床特点,老年高血压易伴发急性肺水肿,内 容,前言 老年高血压的定
9、义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点,主要目标 保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险,老年高血压的治疗,老年高血压的治疗目标,降压目标,老年高血压的治疗,老年高血压的治疗目标,危险因素较低者：收缩压降至150mmHg以下， 如能耐受可进一步降低；ISH者收缩压140 mmHg，舒张压70 mmHg 有高危险因素：包括糖尿病和肾功不全等， 目标血压130/80 mmHg,减少钠盐的摄入 适当补充钾和钙盐 减少脂肪摄入,老年高血压的治疗,老年高血压的非药物治疗,改善生活方式、消除不利于心
10、理和身体健康的行为和习惯,限制饮酒 适当减轻体重 减轻精神压力,平稳、有效 安全，不良反应少 依从性高,老年高血压的治疗,老年高血压的药物治疗,理想降压药物,常用的5类降压药物中， 利尿剂和钙拮抗剂较好 部分存在前列腺肥大患 者或其他降压药物不能 理想控制血压的患者， -受体阻滞剂亦可用,兼顾组织器官灌注，强调个体化 长效CCB、利尿剂等 具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的药物如他汀类 合用硝酸酯类药物可预防舒张压的过度,老年高血压的治疗,老年高血压的药物治疗,ISH药物治疗,老年高血压的临床特点,心肌梗死发生率与舒张压的关系,8%,9%,16%,32%,36%,Am J cardiol 2
11、005;95:160,老年高血压的治疗,利尿剂,降压治疗的基本用药 SHEP、 ALLHAT、HYVET等表明：降低中风的发 生率、减少心血管事件,尚缺乏我国人群的大 规模临床对照试验证据 尤其适用于合并心衰、水肿的老年高血压患者 严重肾功能不全的患者应使用呋塞米等 氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米等,老年高血压的治疗,钙拮抗剂（CCB）,Syst-Eur、 Syst-China、HOT-CHINA等 长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压 患者降压治疗的基本药物 CCB降压疗效显著,无绝对禁忌证 与其他四类基本降压药物均可联合使用 非洛地平、氨氯地平、硝苯地平缓释片等,老年高血压的治疗,血管紧
12、张素转换酶抑制剂（ACEI）,适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病 CKD等的患者，对低肾素高血压老年患者的降压 效果可能较差 ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢 主要副作用是咳嗽、皮疹，肾功能恶化，血管神经 性水肿罕见，但可危及患者生命 苯那普利、咪达普利、福辛普利、卡托普利等,老年高血压的治疗,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用与ACEI相似 尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者 改善了病人对治疗的依从性 氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等,老年高血压的治疗,-受体阻滞剂,近年对-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议 对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的老年高
13、血 压仍应使用此类药物 禁用于二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者 长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱 氨酰心胺、美托洛尔、比索洛尔等,老年高血压的治疗,-受体阻滞剂,一般不作为老年高血压患者的首选用药 合并前列腺疾病的患者可优先选用-受体阻滞剂 治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压 以避免体位性低血压的发生 哌唑嗪等,降压效果好 不良反应少 依从性高,老年高血压的治疗,老年高血压的药物治疗,联合药物治疗,以长效CCB为基础的联 合降压治疗副作用小、 降压疗效好 国产复方降压制剂价格 低廉，可供经济条件较 差的患者选用,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并冠心病,血
14、压控制的目标为130/80mmHg 如无禁忌证，应使用-受体阻滞剂和ACEI 对于血压难以控制的冠心病患者，可使用 长效CCB 对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可 选择非洛地平缓释片及氨氯地平,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并心力衰竭,血压控制的目标为130/80mmHg 选用ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂 如果不能使血压达标，可加用血管选择性 较高的二氢吡啶类CCB,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并房颤,阵发性房颤患者：用ACEI 或ARB 持续性房颤患者：-受体阻滞剂及非二 氢吡啶类CCB有助于控制心室率,老年高血压的治疗,合并其他疾病
15、时的降压目标及药物选择,合并糖尿病,血压控制的目标为130/80mmHg ARB或ACEI应作为首选药物，有利于延 缓糖尿病肾病的发生 长效CCB对代谢无不良影响，也适用,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并肾功能不全,血压控制的目标为130/80mmHg ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善 肾功能，减少终末期肾病发生 为达到降压目标，常需联合多种药物， 包括袢利尿剂,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并脑卒中,急性脑梗死：72小时内降压治疗应慎重， SBP200mmHg或病情稳定后再进行降 压治疗，SBP如需降至180mmHg以内， 24小时
16、的降压幅度应15%。 急性脑出血：SBP180mmHg时应给予 降压治疗，目标血压为160/90 mmHg,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并脑卒中,有脑卒中、TIA病史者，如无禁忌证，在 保障脑供血的前提下，逐步将血压控制 至130/80mmHg 伴有双侧颈动脉70%狭窄时降压治疗应 慎重，收缩压不应低于150mmHg,内 容,前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点,高龄老年高血压的治疗建议,血压控制的目标：150/80mmHg以内 临床特征复杂，治疗困难，更易发生不良反应 控制血压同时，注意合并疾病及靶器官的保护 逐步降压，尽量避免波动，在患者能耐受的前
