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1、类风湿关节炎诊断治疗,河南电力医院 马卫,概念,类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性、进行性关节破坏为主要表现的自身免疫性疾病 主要累及周围多关节慢性炎症性疾病 可伴有关节外器官损害 基本病理改变为滑膜炎,概况与特点,我国的患病率约为 0.32-0.36%。 可见于任何年龄，但20-50岁为高发年龄 女性多见，3-4倍于男性 病残率高 患者的寿命减少3-18年,病因与发病机制,感染：EB病毒、疱疹病毒、细小病毒、细菌、链球菌 遗传：家族聚集，单卵双生发生率30%-50% 内分泌：雌激素促成RA发生，孕酮减缓RA发生 细胞凋亡 环境因素：寒冷、潮湿、疲劳等,感
2、染,遗传,内分泌,细胞凋亡,环境,病因与发病机制,病理,病程特点,10%-20%为缓解型 50%-60%为间隙型 15%为进展型 3%-5%为回纹型,临床表现,大多发病隐匿缓慢，急性起病少见 全身不适、疲乏、精神不佳、食欲减退、低热 体重减轻、力不从心、抑郁,关节的特征性症状,外周关节多关节对称 关节，少见单关节 中轴关节：颈椎、骶髂关节 晨僵；清晨僵硬 肿胀；指关节呈梭形肿 疼痛：中等度疼痛、活动痛、压痛 畸形：中晚期呈“天鹅颈”、“纽扣花”,关节外器官损害,皮肤 血管炎：表现为炎症性、栓塞性、坏死性血管炎 皮下结节：多见于皮肤关节伸处、可破溃 呼吸系统 心脏病变 血液系统 其它,辅助检查,
3、实验室检查 影像学检查 超声检查,实验室检查,血清标志性抗体有助于早期诊断主要包括 类风湿因子（RF） 抗核周因子（APF） 抗角蛋白因子（AKA） 抗Sa抗体 抗RS33抗体 抗CCP抗体 :与病情活动相关并可预测预后 同时检测RF AKA最具诊断价值,影像学检查,X线 CT MRI,软组织肿胀，关节间隙变窄，关节软骨表面不规则、缺损，骨质破坏，关节融合、脱位等,超声检查,滑膜肥大，骨质破坏,诊断标准,晨僵持续至1小时（每天），病程至少6周 有3个或3个以上的关节肿，至少6周 腕、掌指、近指关节肿，至少6周 对称性关节肿，至少6周 皮下结节 类风湿因子阳性（滴度1:20） 手X线片改变（至少
4、有骨质疏松和关节间隙的狭窄）,活动性判断,正确判断RA活动，应包括3个或3个以上的关节肿胀附加以下条件中至少2条 5个或5个以上关节压痛 晨僵1小时 ESR28mm/h CRP增高,缓解标准,无疲劳感 无关节疼痛或压痛，无活动时关节痛或压痛 晨僵15分钟 ESR 25mm/h,治疗,原则 早期诊断 早期治疗 早期联合 康复治疗 个体化 远期观察（3-5年）,目的 缓解疼痛 控制病情 保护改善关节功能 降低残疾率 提高生活质量 减少经济负担,1970s和以前,单药NSAIDs,对症,1980s,1990s,2000年以来,NSAIDs单药或联合,MTX+生物制剂 早期联合NSAIDs,达标控制
5、MTX+生物制剂,治疗策略的转变,药物治疗,非甾体类抗炎药（NSAIDs） 具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAIDs相比，能明显减少胃肠道不良反应 剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种 不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等,糖皮质激素,原则：,激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次,常用联合治疗方案,免疫抑制剂+SASP/HCQ/,RA的危害；5D,Discomfort 痛苦 Disability 功能丧失 Drug toxcity 药物毒性 Dollar lost 经济损失 Death 死亡,
