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1、,武汉大学中南医院 杜朝晖,重症监测治疗,Intensive care unit （ICU）,加强护理单位,加强护理单位 重症监测治疗室 重症监测治疗中心 重症监护中心 加强医疗单位 加强医疗科,集中具有各相关专业知识和技 术的医务人员，专门对危重病例进 行生理功能监测和救治的医疗单位,ICU的由来,雏形建于二十世纪40年代 随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高 逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式,ICU的由来,麻醉后恢复室 重大灾害 脊髓灰质炎爆发性流行 战争,麻醉医生常参与各种抢救 在先前麻醉恢复室基础上， 发展成专门抢救危重病例 的场所,麻醉后恢复室 重大灾害 脊
2、髓灰质炎爆发性流行 战争,ICU的由来,如1942年，波士顿大火 麻省总医院 同时涌入39名重伤员 不得不组织专班抢救 获得成功经验,ICU的由来,麻醉后恢复室 重大灾害 脊髓灰质炎爆发性流行 战争,19401950年代， 美国洛杉基和丹麦等地 脊髓灰质炎爆发性流行 铁肺(iron lung)应运而生,铁肺，抢救呼吸肌麻痹的利器,铁肺，堪称当时最先进科技的结晶 大量装备，蔚为壮观 创造着上世纪40年代的医学奇迹,ICU的由来,1959年，美国巴尔地摩，Peter Safar建立第一个ICU 设床3张，供术后和小儿麻痹症患者使用,ICU的由来,麻醉后恢复室 重大灾害 脊髓灰质炎爆发性流行 战争,
3、两次世界大战、朝战和越战 战场救护经验的积累， 促进了危重医学的发展， 如休克及 MOF的研究,二战期间的战地休克病房,ICU的由来,ICU的由来,国内 1980年前后开始陆续组建 本院ICU筹建于1992年,重症医学科（一门新兴综合学科， 临床二级学科，320.58） 专科监护病房,综合性ICU （general ICU） 专科ICU SICU，外科ICU(surgical ICU) CCU，冠心病监测治疗ICU(coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit) ECU，急诊ICU(e
4、mergency care unit) PICU，儿科ICU(pediatric ICU),仪器设备,监测设备 辅助检查设备 抢救设备 其他设备,监测设备,特点 实时、连续、动态、全方位 方便快捷 警报系统完备敏感 基本监测设备 床旁生命体征监测仪 中央监视器(护士工作站),监测设备,监测项目 基本生命体征 心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温 血流动力学指标 中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、 肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量 呼吸功能指标 潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2) 其他监测项目 颅内压等,辅助检查设备,血气分析仪 电解质测定仪
5、 血糖测定仪 血、尿及粪常规检查仪器 肝肾功能检查仪器 床边B型超声检查仪 床边X线机,抢救治疗设备,呼吸机 心电起搏除颤器 持续血液透析仪 颅脑降温仪或冰毯 微量输液泵(推注泵和滴注泵) 气管插管物品、快速气管切开包 动静脉穿刺物品 简易手术照明灯,抢救治疗设备,微量输液泵 推注泵 滴注泵,其他设备,中心供氧设备 中心负压吸引设备 活动可升降病床 应急照明灯 空气消毒器 备用电源,收治对象,经严密监测和积极治疗， 有可能恢复的危重患者,收治对象 (本院 ),严重创伤，或大手术后需监测治疗者 各类休克患者 急性循环功能衰竭患者 急性呼吸衰竭，尤其需机械通气者(如ARDS) 严重的全身性感染(如
6、败血症)患者 多器官系统功能障碍者 严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者 心肺脑复苏患者 脑血管意外患者 各类意外伤害者(服毒、溺水、电击伤或自缢等),收治对象,不属于收治范围的 脑死亡患者 晚期肿瘤，或其它疾病终末期 无治愈可能者 特殊传染性疾病者,血流动力学监测,血流动力学 (hemodynamics),循环系统的流体力学，研究循环功能 血流动力学监测技术的分类： 无创性技术 脉搏、心率、袖带测血压 有创性技术 经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据,血流动力学监测,英国医师哈维(1578-1657) 首先阐明血液循环,体循环 心脏 肺循环,左心室,右心室,心输出量 (CO, cardia
7、c output),循环系统的核心：心脏的泵功能 心输出量(心排血量)： 考察心脏的泵功能的根本指标 血流动力学监测的目的： 了解心输出量，及对其影响的因素,心输出量 (CO, cardiac output),每搏输出量(每搏量) 每次搏动一侧心室射出的血量 心输出量 每分钟一侧心室射出的血量 每搏量心率,心输出量 (CO, cardiac output),心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,前负荷,心 率,心输出量 (CO, cardiac output),心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,前负荷,心 率,心室收缩前承受的负荷 即心室舒张末期容积， 或心室舒张末期压(充盈压),心室前负
8、荷,右室前负荷： 右心房压 中心静脉压,左室前负荷： 左心房压 肺静脉压,前负荷对 CO的影响,前负荷过低 提示：心室舒张末期压(充盈压)低 静脉回心血量不足 结果：从而每搏量减少，最终CO降低 例如，严重脱水、大出血等 严重时发生低血容量性休克 处理：此时当补充血容量增加前负荷,前负荷对 CO的影响,前负荷过高 心室舒张末期压(心室充盈压)高 提示血容量过多，心脏负荷重 结果：搏血量减少，CO降低 发生于输液过量，或心力衰竭时 处理：限制液体摄入、利尿、强心 (若继续扩容，则加重心衰，CO进一步降低),心输出量 (CO, cardiac output),心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,
9、前负荷,心 率,心室肌收缩时承受的负荷， 或心肌射血时需克服的阻力,心室后负荷,右室后负荷： 肺动脉压,左室后负荷： 主动脉压,后负荷对CO的影响,后负荷过高 心肌射血的阻力大，射血速度下降 结果是心室收缩时间延长， 舒张期相应缩短 心室充盈时间短，CO减少 长时间高后负荷，心肌肥厚，心力衰竭 见于高血压、肺动脉高压等,心室前后负荷,右室后负荷： 肺动脉压,左室后负荷： 主动脉压,右室前负荷： 右心房压 中心静脉压,左室前负荷： 左心房压 肺静脉压,血流动力学监测方法,心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,前负荷,心 率,血流动力学监测方法,心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,前负荷,心 率
10、,血流动力学监测-心率,心输出量=每搏量心率 正常心率为60100 bpm 超出此范围分别为心动过缓或心动过速 在一定范围内， CO与心率成正比 即心率慢，CO低 心率加快，CO增加 若心率加快，则心动周期缩短 只能缩短舒张期，即心室充盈时间缩短 导致心室充盈减少，每搏量减少，CO降低,血流动力学监测-心率,监测方法 触脉搏 心脏听诊 心电图 有创性动脉置管测压,血流动力学监测-心率,监测方法 触脉搏 心脏听诊 心电图 有创性动脉置管测压,血流动力学监测-心率,触脉搏， 古老而有效 脉象， 祖国医学的精髓,血流动力学监测-心率,监测方法 触脉搏 心脏听诊 心电图 有创性动脉置管测压,血流动力学
11、监测-心率,监测方法 触脉搏 心脏听诊 心电图 有创性动脉置管测压,血流动力学监测-心率,监测方法 触脉搏 心脏听诊 心电图 有创性动脉置管测压,血流动力学监测-动脉血压,血压高低取决于CO和外周血管阻力 CO严重减少，必然导致血压过低，组织灌注不足 如各种原因引起的休克(心源性、低血容量性) 外周血管痉挛，阻力增加，则血压升高 如高血压病时 反映左心室后负荷 严重高血压加重左心室射血阻力，使CO降低 长期高血压使左室心肌肥厚，最终导致高血压性心脏病甚至心衰,左心室后负荷-动脉血压,左室后负荷： 主动脉压 外周动脉压,血流动力学监测-动脉血压,监测方法： 袖带式水银测压 自动袖带测压 动脉内置
12、管直接测压,血流动力学监测-动脉血压,袖带式测压,血流动力学监测-动脉血压,袖带式水银测压计 自动袖带测压 床旁监护仪必备 自动充气放气 显示收缩压、舒张压和平均动脉压值 测压间隔时间可以任意设定 能够自动报警,血流动力学监测-动脉血压,袖带式测压的共同优点： 无创方便 袖带式测压的共同缺点： 血压过低时测不出 “血压为零”？ 动脉内直接测压则更精确灵敏,血流动力学监测-动脉血压,动脉内直接测压 动脉内留置导管，连接换能器， 压力信号被转换为电信号 显示屏报告血压和脉率 同时显示动脉搏动波形 连续、动态、精确 缺点：有创，技术及设备要求高,动脉内直接测压,血流动力学监测-动脉血压,常用穿刺部位
13、： 桡动脉 足背动脉 股动脉,测压系统的组成 导管catheter 液体压力管道系统 fluid-filled pressuretubing system 转换器transducer 显示器 monitor,血流动力学监测-动脉血压,血流动力学监测-动脉血压,收缩压心室收缩产生的最高压力 舒张压心室舒张时的最低压力 脉压收缩压舒张压40mmHg 平均动脉压(MAP) 93mmHg,收缩压+(舒张压2) 3,血流动力学监测-中心静脉压,CVP, central venous pressure 中心静脉 接近右心房的上下腔静脉 中心静脉压 接近右心房的上下腔静脉，或右心房的压力 意义 代表右心前负
14、荷 反映静脉回心血量及右心射血功能 粗略估计血容量,右心室前负荷-中心静脉压,接近右心房的上下腔静脉 或右心房的压力,血流动力学监测-中心静脉压(CVP),正常值：612cmH2O,中心静脉压监测,置管途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉,中心静脉置管的用途,监测中心静脉压 输液途径： 快速输血输液 实施静脉营养 输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等) 放置肺动脉导管 安装临时心电起搏器 进行心内超声检查,中心静脉压监测,CVP监测的局限性： 仅反映右心前负荷，粗略估计血容量 对左心负荷加重的反应滞后 受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响,中心静脉压和血压的临床意义,CVP BP 临床意义 低 低
15、血容量不足 低 正常 血容量轻度不足 高 低 心功能不全,容量相对过多 高 正常 容量血管收缩,肺循环阻力高 正常 低 心输出量低,容量血管过度收缩,右心室后负荷肺动脉压,右室后负荷： 肺动脉压,血流动力学监测-肺动脉压,导管若继续推进， 进入右心室和肺动脉 肺动脉压反映右心室后负荷 肺动脉高压症时， 右心输出量减少 如何方便的进入肺动脉？,血流动力学监测 (Swan-Ganz导管),1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管 即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管,Swan-Ganz导管,血流动力学监测-肺小动脉楔压,漂浮导管充气后推进， 最终嵌顿于肺小动脉 此时所测压力 为肺小动脉楔压(PAWP),肺小动脉楔压,PAWP的意义： 近似于肺静脉压和左房压， 代表左心前负荷 原理： 自肺小动脉至肺静脉间 压力低，压差小 无瓣膜,左心室前负荷,左室前负荷： 左心房压 肺静脉压 PCWP,肺小动脉楔压PAWP(PCWP),肺小静脉,肺小动脉 嵌顿部位,肺小动脉楔压PAWP(PCWP),肺小动脉楔压PAWP(PCWP),血流动力学监测-肺小动脉楔压,血流动力学监测 (Swan-Ganz导管),前负荷与后负荷,右室后负荷： 肺动脉压,左室后负荷： 主动脉压,右室前负荷： 右心房压 中心静脉压,左室前负荷： 左心房压 肺静脉压,心输出量可否测定？,心率 心输出量
