《诊断学--胸部检查课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《诊断学--胸部检查课件（215页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、诊断学胸部,胸部概述 范围：胸部指颈部以下和腹部以上的区域。 胸廓组成：由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。其前部较短，背部稍长。 胸部检查的内容：包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏和淋巴结等。,其他的临床常用方法 X线检查：常规X线 CT 肺功能 纤支镜 胸腔镜 血气分析 病原学 细胞学与组织学 生化检查,检查方法,准备工作：室温适宜、光线充足、暴露全部胸廓。,顺序：视、触、叩、听，一般先检查前胸部和两侧胸部，然后再检查背部。,体位：视病情或检查需要采取坐位或卧位。,常规的检查方法 视诊（inspection） 触诊(palpation) 叩诊(percu
2、ssion) 听诊(auscultation) 顺序：（1）上下， （2）前 侧背， （3）对称对比，,一、胸部的体表标志,一、骨骼标志 1、胸骨角。 2、肋骨、肋间隙。 3、肩胛骨、肩胛下角。 4、脊椎棘突。,胸骨角 又称路易角（Louis角）,1.气管分叉 2.主动脉弓和第四胸椎的水平 3.与第二肋软骨相接 4.计算肋骨的重要标志,胸廓的骨骼结构（正面观）,剑突,1. 成人为直角 2. 矮胖型-钝角 3. 瘦长型-锐角 4. 横膈的穹隆部,肩胛下角,1. 平第七肋骨水平 2. 第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平 3. 作为后肋骨计算标志,计算胸椎的标志,第七颈椎棘突,胸廓的骨骼结构（背面观
3、）,胸部的体表标志,肋脊角,肩胛骨,脊柱棘突,二、垂直线标志,1、前正中线 2、锁骨中线,3、腋前线 通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁所做的一条垂直线。 4、腋后线 通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁所做的一条垂直线。 5、腋中线 通过腋前线腋后线连线中点所做的一条垂直线，即由腋窝顶部向下所做的一条垂直线。,6、肩胛下角线 双臂下垂时，通过肩胛下角部位的垂直线。 7、后正中线 为通过脊柱棘突的垂直线，它与前正中线相对应。,三、自然陷窝,1.胸骨上窝 即胸骨上方的凹陷处，正常情况下气管位于其正后方，且锁骨上窝富含淋巴结，收集前胸上部的淋巴液。 2.锁骨上窝 锁骨上方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的上部，锁骨上窝同样
4、富含淋巴结，收集前胸壁以及乳房的淋巴液。,3.锁骨下窝 锁骨下方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的下部，下界为第3肋下缘。 4.腋窝 上肢内侧与胸壁所形成的凹陷部位。,四、解剖区域 1.肩胛上区 为背部肩胛岗以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖下部。 2.肩胛下区 背部两肩胛下角连线与第12胸椎水平之间的区域。 3.肩胛间区 两肩胛骨内侧区域 。,胸部的体表标志,肩胛间区,肩胛上区,肩胛下区,二、胸廓和胸壁,胸壁(chest wall),除检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育外，重点检查以下项目： 静脉 上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。 皮
5、下气肿（subcutaneous emphysema） 以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感 气胸 纵隔气肿 产气杆菌感染 胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。 肋间隙 注意肋间隙有无回缩或膨隆。,上腔静脉阻塞,正常胸廓,成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1.5，正常人胸廓外形见下图。,异常胸廓,扁平胸 （flat chest） 为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。图示如下：,异常胸廓,桶状胸 （barrel chest） 为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。如下图：,异常胸廓,佝偻病胸（rachitic ch
6、est） 为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。举例漏斗胸与鸡胸如下：,胸廓,胸廓的异常形态:佝偻病胸 鸡胸 （pigeon chest） 佝偻病串珠 （rachitic rosary） 肋膈沟 （ Harrisons groove）,胸廓前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷,鸡 胸,胸骨剑突下明显凹陷,漏 斗 胸,异常胸廓,胸廓一侧变形 胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下限常见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连和肥厚等。 胸廓局部隆起 见于心脏明显增大、心包大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等，还见于肋软骨炎和肋骨骨折。 脊柱
7、畸形引起的胸廓改变 脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核。,脊柱侧弯,三、乳房 正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位于锁骨中线第4肋间，在女性乳房青春期逐渐发育、增大，呈半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。 检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。病人采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。,（一）视诊 1、对称与否： 2、皮肤情况： （1）发红: 炎症或癌性淋巴管炎。 （2）溃疡: 乳腺癌及胸壁结核。 （3）呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征: 乳腺癌的特殊体征。 3、乳头： （1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。 （2）乳头出现分泌物：
8、常提示乳腺导管病变。,（二）触诊 检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。,三、肺与胸膜检查,一、视诊,（一）呼吸运动 （二）呼吸频率 （三）呼吸节律,（一）呼吸运动,男性与儿童为腹式呼吸 女性为胸式呼吸。 运动异常包括： 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔积液等。 腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜炎腹水腹腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。 呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。 呼吸运动增强：酸中毒的深大
9、呼吸等。,（一）呼吸运动,呼吸困难 吸气性呼吸困难：,三凹征,（二）呼吸频率、节律及深度变化,正常情况： 成人呼吸频率为1620次/分，呼吸/脉搏=14；新生儿一般为3050次/分。 节律规整。,（二）呼吸频率(frequency),正常成人静息状态下，与脉搏之比为1：4。常见的呼吸频率改变如下：,1、呼吸频率变化 （1）呼吸频率减慢：低于12次/分，称为呼吸过缓，见于麻醉剂过量。 （2）呼吸频率加快：超过24次/分，称为呼吸过速，见于剧烈运动，发热、甲亢及气胸等。,2、呼吸深度的变化 深长呼吸（Kussmaul呼吸）：是为了排出体内较多的CO2，以调整体内的酸碱平衡，而出现的深大呼吸，频率增
10、快。见于代谢性酸中毒。,3、呼吸节律变化,潮式呼吸 间停呼吸 叹气样呼吸,特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现 浅慢深快浅慢停 呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢系统疾病, 某些中毒,潮式呼吸：陈施式呼吸,Cheyne-stokes,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸 每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：Biots呼吸,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息样呼吸,触 诊,（一）胸廓的扩张度 thoracic expansion 即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较
11、易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。 前胸廓扩张度的测定 检查者两手置于胸廓 下面的前侧部，左右 拇指分别沿两侧肋缘 指向剑突，拇指尖在 正中线两侧对称部位， 手掌和伸侧手指置于 前侧胸壁。患者做深 呼吸，观察比较两手 动度。,一侧受限: 胸腔积液 气胸 肺不张,（二）语音震颤vocal fremitus,产生 为被检查者发出语音时，声波起于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及。 检查手法 如右图:,语音震颤 机理: 声带振动(声音) -气道- 肺 - 胸壁 -手感 方法: 检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，嘱被检查者用同等音调发
12、yi 声 ，自上刀下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同。 判断: 增强 减弱,方法：1.手掌腹侧 2.手掌尺侧,语 颤,语音震颤vocal fremitus,语音震颤的强弱 主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁的传导是否良好而定。 正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等因素的影响。,语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。 语颤：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿，哮喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,语 颤 的 病 理 变 化,（三）胸膜摩擦感（pleural f
13、riction fremitus）,胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到。通常于呼、吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到，有如皮革相互摩擦的感觉。 。,叩诊,（一）叩诊的方法 ： 直接叩诊法、间接叩诊法 胸部叩诊时，被检查者 取坐位或仰卧位，放松 肌肉，两臂垂放，呼吸 均匀。 叩诊时应左右、上下、 内外进行对比，并注意 叩诊音的变化。 方法如右图所示：,直接叩诊,检查者将手指稍并拢并以其指尖对胸壁进行叩击，从而显示不同部位叩诊音的改变。,间接叩诊法,检查者一手中指的第一、第二指节作为叩诊板，置于欲叩诊的部
14、位上，另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于指板上，判断由胸壁及其下面组织发出的声音，该法目前最为普遍。,（二）影响叩诊音的因素 胸壁组织增厚，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。 胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。 肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊动度震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。 胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。 肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。深吸气，叩诊音变大。,清音 浊音 实音 过清音 鼓音,叩 诊 音 分 类,特点： 强度响亮，音调呈中低音调，具有良好的持久性，性质为空响。 上下，右上左上,清 音,特点: 叩诊
15、音强度中等，较短，高调而不响亮，性质重击声 病因：1. 肺组织含气量减少的病变-肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、 肺脓肿 3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等,浊 音,浊音的极端表现，强度弱，时限短，性质极钝 胸腔积液,实 音,空气封闭于空腔中 响亮，音调较清音为高，强度中等而响鼓样 病因： 气胸 靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿,鼓 音,较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿,过 清 音,清音（Resonance）： Lung 实音（Flat）: Muscles
16、and Bones 浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,正常叩诊音分布-前胸,清音（Resonance）: Lung 实音（Flat）: Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,（三）叩诊音的分类 清音、鼓音、过清音、浊音、实音。请观右片： （四）正常叩诊音 Traubes鼓音区,左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。,肺界的叩诊,(2) 肺界的叩诊 肺上界 宽度：5cm， 高度：锁骨上23cm。 变窄或浊音：肺结核 变宽：肺气肿, 肺前界：心脏绝对浊音界 肺前界缩小：肺气肿。 肺前界增大：心脏扩大，心包积 液，主动脉瘤，肺门淋巴结肿大。, 肺下界 锁骨中线第6肋间隙、腋中线第 8肋
