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1、病例汇报,武警重庆市总队医院泌尿外科 陈强,病例,左肾周巨大积液的处置一例,病人资料,患者: 男，64岁 身高：160cm，体重：50kg,病史,反复左侧腰腹痛3月。 3月前，患者无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛不适，呈间歇性隐痛不适，自觉坐位时稍可减轻。 体重无明显减轻。,既往、个人史,无系统疾病，无慢性病史。 无高血压、糖尿病、冠心病等病史。 吸烟50年，日均20支，饮酒50年，每日白酒250g。,体格检查,一般情况较好 体型消瘦 全身浅表淋巴结未及肿大 腹软，左上腹可扪及一包块，位于左侧肋缘下，光滑，质地偏硬，轻微触痛。,入院时病例资料,2016年4月6日重庆市XX医院上腹部平扫+增强CT提
2、示左上腹腹膜后巨大囊性低密度影，同侧肾位于其中，左肾皮质可见多处不连续，显示皮质断裂，左肾肾动脉前后支变细，原因待查。,入院前CT检查,入院前CT检查,入院前CT检查,肾皮质裂口？,入院后化验检查,血沉74.5mm/h。 肝肾功、电解质、血脂、空腹血糖、输血前五项、血常规未见明显异常。,入院后化验检查,癌谱检查：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）未见明显异常。糖抗原（CA19-9）61.23U/ml。 尿常规及尿培养检查未见明显异常。,初步诊断,左肾周积液待查： 尿外渗？ 癌性渗出？ 结核？ 肾囊肿破裂？,治疗方案,治疗方案,预备手术方案： 左侧肾周多处穿刺引流 左侧肾周积液切开引流处理,
3、手术过程,左侧输尿管镜检查、置管术 术中观察左侧输尿管开口正常，未见喷血、喷脓，在斑马导丝引导下置入F5输尿管支架管顺利。,手术过程,体位选择： 标准右侧卧位，腰部垫高,手术过程,穿刺点选择：左侧12肋下与腋后线交叉点作为穿刺点,肾周积液,肾脏,手术过程,穿刺顺利，引流液为深褐色稀薄液体,手术过程,经皮肾扩张套件扩张至F18，置入剥皮鞘，置入输尿管镜观察。 观察见：肾脏表现组织毛躁，可见絮状物，未发现活动性出血、新生物及干酪样组织，肾周积液腔无明显粘连及分隔。 遂置入F16普通尿管引流。,手术过程,术后B超观察,术后处置,术后常规给予抗炎、补液、对症处理，术后当天患者恢复进食，观察左肾周引流情
4、况。 术后肾周积液送检。,肾周积液生化指标,微量蛋白4116.30mg/L，肌酐91umol/L 抗酸染色未查见抗酸杆菌。 脱落细胞学检测阴性。,术后情况,术后左肾周引流管引流量逐渐减少，颜色由深褐色转变为淡黄色。 术后一周复查上腹部CT平扫提示左肾上极仍有较多积液，中下极肾包膜基本与肾脏粘连。 复查引流液微量蛋白9962.2mg/L，肌酐68umol/L。,术后一周CT,术后一周CT,术后分析,病员肾周积液明显减少，但考虑因蛋白渗出较多，肾周粘连，左肾上极积液引流不畅，经讨论后决定行左肾周积液切开引流及左肾包膜切除处理。,二期手术,体位：右侧卧位，腰部垫高 切口：左侧经12肋切口 术中所见：
5、左肾包膜增厚明显，左肾上极仍有较大囊性包块存在,二期手术,手术经过： 由左肾上极切开肾周包膜至左肾表面，吸除左肾上极积液，游离左肾包膜并切除。 因左肾肾门处肾包膜粘连致密，分离困难，遂保留左肾肾门处肾包膜。 于左肾下极及左肾上极分别留置血浆引流管。,二期手术,肾包膜,肾脏,引流管安置情况,切除包膜形态,术后处理,术后继续抗炎、对症处理，切除包膜送病理检查。 病检提示左肾周包膜纤维组织增生伴较多急慢性炎细胞浸润。,术后复查CT,术后处理,术后依次拔除肾周引流管 拆除切口缝线后痊愈出院 嘱患者术后一月复查上腹部CT平扫检查,术后一月复查CT,术后一月复查CT,病因？,追问病员病史，病员半年前有左侧腰部扭伤病史，因疼痛自行缓解，未处理。 该腰部受伤病史是否与肾周积液有关？ 肾挫裂伤致包膜下血肿，血肿刺激引起肾包膜下积液。,讨论,对于该种肾周巨大积液病员的处置： 一期多处穿刺引流？ 一期留置输尿管支架管？ 一期直接行切开引流及肾包膜切除？,谢 谢！,
