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1、护理查房,安庆市立医院 汪银银,目录,概述,定义：糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征。,糖尿病肾病,褥疮,褥疮，又称压疮、压力性溃疡，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。,淤血红润期:局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、麻木或触痛，有的无肿热反应。,炎性浸润期:红肿部位继续受压，血液循静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬结和/或有水泡形成。,溃疡期:轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。,坏死期: 坏死组织侵入真皮下层，肌肉层，甚至达骨膜或关节腔。局部成
2、黑色，脓性分泌物增多，有臭味。甚至可引起败血症。,病史,仇多朝，男性，61岁 入院诊断：糖尿病；下肢浮肿；褥疮；高血压 出院诊断：2型糖尿病肾病；肾功能不全；褥疮；低蛋白血症；低钠 血症；低钾血症；神经鞘瘤病 主诉：发现血糖高半年，双下肢肿进行性加重1月,现病史：患者今年4月份在我院行“椎管鞘瘤“手术发现血糖升高，当时测空腹血糖为22mmol/l，予以胰岛素治疗，出院后继续使用胰岛素治疗（具体名称和剂量不详），出院后胰岛素注射不规律，期间未监测血糖并自行停用胰岛素。患者1月前开始双下肢浮肿，在当地诊所治疗休息后可好转。2周前患者再次出现水肿并进行性加重。现为求进一步治疗入住我科，病程中患者有恶
3、心干呕、有咳嗽咳痰，有腹胀，无视物模糊，无胸闷、胸疼。,既往史 一般健康状况： 较差 疾病史：有 高血压6个月 口服降压药物不详，脑梗塞2月 手术外伤史：手术： 2012.4行椎管鞘瘤手术 个人史 吸烟史：有 平均 20 支/日，时间 20 年， 戒烟： 否 饮酒史：有 平均 250 克/日，时间 30 年， 戒酒： 否,T 36.5 ; P 102 次/分；R 20 次/分；BP 135 /101 mmHg 专科情况 神清，精神萎靡，查体合作，甲状腺不大，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰，心率102次/分，律齐，未闻及杂音，腹膨隆，肝脾肋下未及，压痛（+-）、无反跳痛。骶尾部可见大面积破溃，
4、阴囊至双下肢浮肿，双足背动脉搏动未触及，肢端皮温稍凉，双膝关节以下浅感觉减退 坠床跌倒风险评估:6分 理能力评估：25分,实验室及其他检查阳性结果 2012.9.27血常规示：白细胞计数22.68*109/L ，嗜中性粒细胞百分比 90.70 % ，红细胞计3.87x1012/L ，血红蛋白118g/L。尿常规： 隐血 2+，白细胞 +-，葡萄糖 4+ mmol/L ，红细胞 21个/ul，霉菌：223个/ul。 2012.9.28电解质示：血钠104.5mmol/L、血钾 5.7mmol/l。血糖：28.21mmol/l。肝功能：总蛋白 47.5g/l， 白蛋白 25.1g/l 。肾功能 ：
5、尿素氮 26.89mmol/l, 肌酐 193umol/l。尿微量白蛋白/肌酐 22.50mg/mmol。HbA1c 11.30。炎症三项：CRP 129.84mg/L。,2012.9.29血常规示：白细胞计数12.82*109/L ，嗜中性粒细胞百分比 84.74 % ，淋巴细胞百分比 9.12% ，红细胞计数3.31x1012/L ，血红蛋白100g/L。电解质 NA 129.7mmol/l 。 肿瘤十二项示：铁蛋白：396.37ng/ml。 2012.10.1血常规示：白细胞计数8.78*109/L ，嗜中性粒细胞百分比 85.60% ，淋巴细胞百分比 10.00 % ，红细胞计3.23
6、x1012/L ，血红蛋白96g/L；电解质 K 2.70mmol/l NA 133.6mmol/l,病史,特殊检查结果和会诊 2012.9.27心电图示：窦性心动过速；ST-T改变。 2012.9.28烧伤科会诊建议加用磺胺嘧啶银粉外涂，加强褥疮护理。 2012.9.30胸腰椎MRI示：1.左侧侧脑室后角旁异常信号，考虑胶质增生；轻度退脑变。2.神经鞘瘤术后，T8-10髓外硬膜下脊髓左前方异常信号及强化灶，考虑神经鞘瘤。3.C5/6、C6/7、L4/5、L5/S1椎间盘突出。 2012.10.1神经外科会诊若患者同意，可转科神经外科继续治疗,诊疗计划 1.病情评估，患者糖尿病明确，目前存在明
7、显浮肿及褥疮感染，考虑患者可能存在水电解质紊乱、蛋白营养不良等，故给与急查血糖、血尿常规、肝肾功能、电解质等检查了解有无存在糖尿病相关急性并发症。 2，患者入院时随机血糖大于33.3mmol/l，予以胰岛素泵降糖，Q1H监测血糖。 3，给予积极抗感染治疗、维持水电解质平衡等治疗， 4，完善肝功能、血脂、胸片、腹部B超等常规检查，了解患者全身基础情况。 5，病情危重，与家属沟通。,用药 予以门冬胰岛素联合甘精胰岛素控制血糖 硝苯地平缓释片降压 奥硝唑及头孢唑肟抗感染 川芎嗪及灯盏花素改善微循环 补液、白蛋白加强支持、磺胺嘧啶银外敷等对症治疗,P1 皮肤完整性受损 与长期卧床、营养不良有关 I :
8、1.清创换药、磺胺嘧啶银外敷 2.保持皮肤、衣物、被单的清洁干燥 3.建立翻身卡、Q2h翻身拍背 4.遵医嘱予抗生素抗感染、白蛋白等对症治疗 5.加强营养，促进组织愈合 O :10.1 疮面减小，病情需要转神经外科继续治疗,P2 营养失调：低于机体需要量 与分解代谢加速和蛋白质丢失过多有关 I：1.制定饮食计划和目标：制定个体化饮食处方， 糖尿病低盐低脂优质低蛋白饮食，控制总热量， 限制水的摄入 2.增进食欲：增加饮食的品种，病人进食时应 心情愉快 3.监测血白蛋白及血红蛋白的变化,4急性期多卧床休息，病情缓解后，血糖5.5-16.7mmol/L，血压在125/75mmhg,可适量活动，量力而
9、行，以不觉疲劳为度。 5.起床时应动作缓慢,随身备糖果，以防低血糖反应,身边有人陪同，防止发生意外。 O ：基本遵照饮食处方，深知控水的重要性,P3 体液过多 与钠水潴留、低蛋白血症有关 I:1积极纠正肾功能不全； 2.严格控制钠盐及水的摄入； 3.多平卧休息； 4.保持心情愉快； 5.发生心衰后积极处理 6.遵医嘱适量白蛋白对症处理，增加胶体渗透压 7.做好皮肤的护理 O 双下肢水有所消退,P4 感染 与皮肤破溃、营养不良及机体抵抗力下降有关 I:1.清创换药，去除坏死组织 2.控制血糖 3.遵医嘱予抗生素、白蛋白、扩张血管等对症处理 4.建立翻身卡，Q2h翻身拍背 5.合理饮食，增加机体抵
10、抗力 O：感染症状较前有所控制，白细胞计数降至正常,P5 潜在并发症：低血糖 I：1 定时监测血糖，应用降糖药物后按时按饮食计划进食 2 应随身携带糖果、饼干及糖尿病识别卡 3 告之低血糖的诱因、临床表现、处理及预防措施 4 加强巡视病房，注意倾听患者的主诉 O：患者掌握低血糖相关知识,P6 活动无耐力 与肾功能不全、活动无力有关 I:1.协助其床上进食及排泄 2.合理供给必须营养； 3.调理身心，保持愉快心情 4.积极改善肾功能，纠正电解质紊乱 O:活动耐力逐步提高,P7 相关知识缺乏 缺乏疾病相关知识 I:1 采取多种方法，指导病人及家属增加对疾病的认识，如讲解、放录像、发放宣传资料等。
11、2告知病人和家属糖尿病、糖尿病肾病、高血压的病因、临床表现、诊断与治疗方法，提高病人对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。 3.强调饮食治疗与运动治疗的重要性。 O ：掌握疾病相关知识,P8 焦虑 与担心疾病预后有关 I ：1宣教疾病相关知识 2.取得家属的支持与配合 3.观察患者情绪反应，及时予心里支持 4.对患者取得的成功给予赞扬和鼓励 5.告知正确的对待疾病的态度 6.及时反馈病情好转的信息 O:焦虑缓解，心态较好,P9 有受伤的危险 与血压过高 、自理能力下降有关 I：1.正确服用降糖、降压药，积极监测血压 、血糖变化，发现异常及时处理； 2.宣教安全防护知识，活动时应有家属协
12、助 、看护，保暖时避免使用热水袋； 3.注意药物作用及不良反应，预防体位性低血压及低血糖反应。 4.加强巡视病房 O 能够掌握安全知识，住院期间无受伤,其他护理诊断 潜在并发症：心脑血管意外 电解质紊乱,健康指导,1.自我监测方面 指导病人掌握检测血糖，血压，体重方法,了解糖尿病、肾功能的控制目标。 2.提高自我护理的能力 （1）向病人详解降糖、降压药的时间，学会观察药物疗效及不良反应。 （2）强调控制饮食限制饮水重要性，保持生活规律戒烟酒及注意个人卫生。,健康指导,3.指导病人定期复诊 肾功能、血常规、电解质 血脂 1个月 HbA1c 3个月 眼底 6个月 足部血管神经筛查 3个月 3-6月门诊随访一次 每年全身体检一次,谢谢！,
