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1、标本采集与检验质量,凤冈县中医院检验科 陈旭飞 2013.11.13,标本采集与检验质量,概述 血液标本 尿液标本 微生物标本,临床检验标本采集和处理相关问题已被中华人民共和国卫生部卫生技术标准化委员会列为国家和行业的标准化文件。,概述,医疗机构临床实验室管理办法 质量管理要求 安全管理要求,为了保证临床检验质量，必须对临床检验的全过程进行规范化的质量控制管理，包括实验前中、后三个阶段，其中实验前质量控制尤其重要。国内外均有报道，在实验误差中有6070%的来自实验前，且实验前误差即使使用再好的仪器试剂质控品和标准品等也是无法彻底避免的。因此，标本采集的质量直接关系到检验质量。,检验过程三阶段,
2、：医生诊断，开检验申请单（填写病人信息），打帖条 形码、病人准备（生理特征、状态），标本采集，标 本运送 ：检验科收到标本后，标本处理，标本测定 ：结果审核，报告发出，对检验结果的正确评价和解释,送检标本的质量是保证检验质量的核心！ 是决定检测结果“真实准确性”的前提！,患者状态,1.不可变的生物因素： 年龄、性别、种族等 2.可变的生物因素： 生理节律变化 (日周期、月周期、妊娠、季节、海拔） 情绪、运动、饮食、药物 3.其他 如采取标本时：体位、止血带等等,不同年龄阶段，检验参考值范围不同 新生儿： 高参考范围：FFA、LDH、ALP、无机磷、醛固酮、血浆肾素活性、AFP及血液白细胞计数
3、低参考范围：TP,年 龄,年 龄,幼儿： 高参考范围：ALP、胆碱脂酶及白细胞计数、淋巴细胞 低参考范围：中性粒细胞（相对数） 中青年：血清TG、LDL随年龄增长而渐增,年 龄,老年人： 增高：血清促黄体生成素、卵泡刺激素、儿茶酚胺、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶、葡萄糖、免疫球蛋白 减低：血清睾酮、雌二醇、降钙素、醛固酮、总蛋白、白蛋白,性 别,多种血液学和生化指标存在差异 红细胞、血红蛋白： 男女 甘油三酯、胆红素、转氨酶： 男女 高密度脂蛋白、铜、网织红： 女男,不同种族检验结果不同 ATP: 黑种人白种人黄种人 WBC、粒细胞: 白种人黑种人 VB12: 黑种人白种人1.35倍黄种人 LP（
4、a）: 黑种人白种人2倍,种 族,昼夜生理变化,情 绪,原则上患者应在平静、休息状态下采集标本，特别是血液标本 患者对采集标本时的恐惧、紧张，有时造成标本采集的失败 患者处于激动、兴奋、惧状态时，可使血红蛋白、白细胞增高,运 动,ALT、AST、LDH、CK等一时升高 可引起血中钾、钠、钙、白蛋白、血糖等成分的变化 劳累或受冷、热空气刺激，往往可见白细胞的增高,饮 食,一顿标准餐后，可使血中TG增高50%、GLU增高15% 进食高碳水化合物食物，可引起GLU增高；进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中BUN 及UA的增高；进食高脂肪食物，可引起TG的大幅度增高 餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜
5、状，影响到许多检验测定的正确性,饮 料 及 吸 烟,饮茶、咖啡 可使AMY、AST、ALT、ALP、Glu等升高 饮酒 可使Glu降低，乳酸，使乙酸、UA ；慢性饮酒使血中ALT、AST、ALP、BIL、TG、GGT ，LDL-Ch 吸烟 尼古丁可使儿茶酚胺、胃泌素、皮质醇、生长激素、血球压积、癌胚抗原升高;使免疫球蛋白降低,注 意,生物学影响因素是不可避免的，医生在评价病人检验结果时，一定要结合病人的年龄、人种、性别等生物学特征 对于妊娠期病人一定要考虑起孕周 医生应嘱咐病人采血前4h勿喝茶或咖啡、勿吸烟饮酒 尽量了解病人对刺激物（烟、酒、茶或咖啡）和成瘾性药物的接触史，供评价检验结果时参考
6、,药 物 的 影 响,（1）药理作用 （2）对测定方法产生影响,几种常用抗生素对部分检验项目检测结果的影响,几种常用镇静剂对部分检验项目检测结果的影响,女性激素 雌激素引起HDL-Ch 、甲状腺结合球蛋白、某些凝血因子增高 黄体酮引起HDL-Ch降低，使LDL-Ch增高 阿斯匹林类药物、避孕药、肝素及口服抗凝剂、有的抗生素等均可引起PT时间延长,参与化学反应的影响,氧化还原反应 如维生素C对部分检验结果的影响： 增高：Cr、UA 、Bil、ALT、AST、尿Cr 降低：Ch、TG、LDH 、 Glu 蛋白质组成成分改变的影响 显色反应的异常：如服用磺胺类及氨基水杨酸类药物，可影响尿胆红素与尿胆
7、原测定,药物对测定方法产生的影响,注意,采血应尽可能在上午7-9时进行。如果不得不在其他时间急查一些项目，评价检验结果时应注意昼夜节律影响 采血尽量安排在其他检查和治疗之前进行 一定要在化验单上注明采血时间,体 位,从立位到卧位时： Hb下降4%； Hct下降6% K下降 1%； Ca下降4% ALT下降7% ； AST下降9% ALP下降9% ； IgG下降7% IgA下降7%； IgM下降5% TG下降6%； T4下降11%,止血带、攥拳的影响,止血带 改变静脉压力，引起体位改变类似的检验指标也改变 使用应在1min以内 止血带压力过大或止血时间过长，可使血管内皮细胞释放T-PA，使纤溶活
8、性增强或加速血小板的激活及PF4分泌的增加,止血带、攥拳的影响,检测血钾时 反复握拳、运动上臂会使血钾值上升0.8mmol/L,注 意,采血时，应尽量统一采血姿势；在评价检验结果时，要考虑到姿势的影响 应尽量使用止血带1min内采血；看见回血，马上解开止血带；采血时，勿让患者做反复握拳运动 当需要重复使用止血带时，应使用另一上臂,采集时间,（1）采血应尽可能在上午79时进行。如果不得不在其他时间急查一些项目，评价检验结果时应注意昼夜节律影响。 （2）采血尽量安排在其他检查和治疗之前进行。 （3）一定要在化验单上注明采血时间。 （4）最佳采样的选择,最具“代表性”的时间 晨起空腹时或者禁食12h
9、 尽可能减少昼夜节律带来的影响 病人处于平静状态，减少病人由于运动带来的影响 减少饮食的影响 抽血部位正确选择，输液对侧或远端 检出阳性率最高的时间 对诊断最有价值的时间,最佳采样时间的选择,采取具代表性的标本 采取最合乎要求的标本 抗凝剂的正确应用 防溶血、防污染 防止过失性的采样,避免溶血,只有当血红蛋白0.3g/L时才能被肉眼看见 而肉眼不可见的溶血称非显性溶血,不良习惯和传统采血器具限制造成的溶血,将血从注射器中推到试管中，血细胞受外力而溶血 采血时定位或进针不准，针尖在静脉中探来探去，造成血肿和血样溶血 混匀含添加剂的试管时用力过猛，或运输时动作过大 争对采样试管中的添加剂来说采血量
10、不足，由于渗透压的改变发生溶血,采血时空气进入，产生泡沫，发生溶血 挤压穿刺部位或从皮肤上直接吸血 运输过程不当造成溶血 不正确的存放,接收标本应注意,已发生溶血的标本不能使用 为了避免溶血，应规范采血步骤、运输和贮存方法 不能及时送检的血标本放室温,避免血液凝固,需要抗凝的标本，抽血后应立即颠倒混匀， 如有小凝血块会对以下结果造成影响： WBC PLT 凝血功能检测 血沉 糖化血红蛋白 流式细胞术检测 药物浓度监测,抗凝剂的选择及影响,EDTA、NaF、草酸盐等不能用于测定血Ca测定 含有K、Na的抗凝剂不能用于测定K、Na标本的抗凝 草酸盐、氟化物不能用于测定醇及用酶法测定：草酸盐可抑制A
11、my、Acp、LDH的活性；氟化物可激活尿素酶、淀粉酶等 凝血因子检测用枸橼酸钠抗凝优于草酸盐,李艳，中华检验医学杂志，2008, 31(1):18,血液比例过高，抗凝剂相对不足，可造成微凝块 血液比例过低，抗凝剂相对过剩，造成血浆的稀释，对很多实验造成影响： 凝血试验：溶液与血液按1：9比例，抗凝剂pH 7.4， APTT、PT延长。 血常规：中性粒细胞肿胀、分叶消失，血小板肿胀、崩解，产生正常血小板大小的碎片 血培养：采血过少会降低培养的阳性率,抗凝剂的浓度与比例,血常规,生化速凝管,血沉管,生化管,采血顺序, 血常规 (2ml) 凝血功能 (2ml) 肝功+其他 (5ml) 血沉 (2m
12、l),注 意,血常规、凝血功能、血沉采2.0ml； 凝血功能必须采准2.0ml，多了不行，少了不行； 生化5.0ml； 血培养8-10ml,在使用抗生素之前采血。,尿液标本环节的控制,尿液标本的种类 首次晨尿：清晨排出的第一次尿液，适于尿沉渣检查，特别是对细菌、亚硝酸盐、蛋白、 管型等的检查 随机尿：随机留取任何一个时间的尿液标本 空腹尿标本：即进餐前的尿液标本 餐后尿：即餐后2小时收集的尿液标本 时段尿：适用于定量分析,尿液标本的正确采集,最好留取中断尿应避免女病人阴道分泌物污染 记录好标本留取时间，尽快交送实验室分析 留取标本后应要求在2小时内进行分析,收集的注意事项,尿中红细胞、白细胞、
13、管型 在不同温度及不同间隔时间下的结果变化,超过2h的尿液样本 检测中可能影响到的结果,尿渗透压及尿pH对细胞和管型形态的影响,如果无法达到规定要求时间，则应将标本贮存在48冰箱内，但保存时间不得超过6小时，因为随着时间的延长，尿中有形成分将会有不同程度的破坏,常用化学防腐剂,标本的拒收,下列情况可拒收（各临床实验室应有规定） 溶血、脂血严重者 抗凝血中有凝块；该抗凝未加抗凝剂者 血量不足（如血沉、PT等等) 不应接触空气的接触了空气 采集标本离送检间隔过长者 该加防腐剂未加防腐剂者 用错真空采血管的 惟一性标志错误或不清楚的 细菌培养被污染者 输血/输液中采集的标本,标本质量的描述,溶血、脂
14、血、黄疸血必须描述 有其他缺陷的也应描述,“标本采集规范”,检验项目名称 采集何种标本 采集最佳时间 标本采集量 是否抗凝？用何种抗凝剂？抗凝剂的用量 是否需防腐?用何种防腐剂?防腐剂的用量 保存方法及输送时间,共性问题,抽血量太少 肝炎类、肝功标本至少4ml 凝血、血沉有抗凝比的问题，管子自然平衡 抽血管不能混用 生化切忌用EDTA-k2抗凝 免疫系列（Ag、Ab）不能用肝素抗凝,共性问题,抽血量太少 肝炎类、肝功、离子标本至少4ml： 项目检测不全 凝血功能： 时间延长 血沉： 增快 全血细胞计数 结果减低,共性问题,抽血量多 凝血、血沉、血细胞计数、均存在有抗凝比和抗凝能力问题 未凝：可
15、能会导致血凝时间缩短、血沉减慢。 微凝：血凝时间延长、血沉增快、血细胞计数 结果减低甚至造成仪器堵孔。,共性问题,抽血管混用 生化切忌用EDTA-k2抗凝 免疫系列（Ag、Ab）不能用肝素抗凝 抽血管混用 生化切忌用EDTA-k2抗凝 免疫系列（Ag、Ab）不能用肝素抗凝,微生物标本的采集处理,微生物项目开展的意义: 填补我院细菌鉴定与药敏监测的空白 让抗生素的运用具有合理性 实时进行院感监测，控制医院感染率,目的:,制定临床标本采集的方法，减少污染，提高检出率。 由临床医生及护士，对每一个标本认真采集。,标本采集的一般原则：,早期采集 无菌采集 根据目的菌的特性用不同的方法采集 采集适量标本
16、 安全采集,血培养,血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要 血流感染 感染性心内膜炎 临床不明原因感染 假体植入后感染(如人工关节,人工瓣膜) 导管相关血流感染 关节炎 细菌性肺炎,血培养的主要病原菌：,沙门菌、布氏杆菌、其他革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 树脂需氧培养瓶： 采用BD专利的树脂吸附技术，可全面吸附培养瓶中的抗生素，减少抗生素对血培养结果的影响。 一般应在病人发热初期或高热期采集，最好在抗生素使用前采集。采样以无菌法静脉采集，成人每次采血16-20ml, 先注入8-10 ml兰色的需氧血培养瓶中，剩下的注入红色厌氧血培养瓶中。 树脂儿童培养瓶： 专门为婴幼儿设计，在最大限度降低采血量的同时，添加了大量的生长因子。保证阳性标本检出率。 采血的范围:14ml,最适采血量为:3-5ml。 含溶血素厌氧菌培养瓶： 用于厌氧菌以及厌氧型L型细菌等特殊细菌的快速检测。 特殊的溶血素配方，可提高被白细胞吞噬细菌
