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1、术前肺功能评估在外科临床中的应用,新余市人民医院呼吸科 章智敏,日本 捷斯特 CHESTAC-33,术前肺功能评估的目的,判断患者呼吸系统的基本状态。 预测术后呼吸系统并发症（PPCs）发生的可能性。 制订围术期改善呼吸功能的治疗计划。,PPCs的定义,术后SaO2 50 mmHg。 伴有喘鸣或喉痉挛或其他需要人工维持气道通畅的情况。,影响术后肺功能的因素,患者因素。 手术因素。 麻醉因素。,潜在的可以增加PPCs的因素,1. 手术部位: 胸腔或靠近膈肌 2. 手术时机: 急诊手术或限期手术 3. 手术时间: 3小时 4. 年龄: 70岁 5. 心脏情况: 近期内心梗、慢性心衰等 6. 肺部情
2、况: 有阻塞性或限制性肺病 7. 吸烟史: 长期吸烟或戒烟时间 8周,各因素对PPCs发生率的影响,上腹部手术PPCs的发生率增加1倍。 长期吸烟及COPD患者增加2倍。 膈肌周围手术与PPCs的发生密切相关，多伴有麻醉和手术导致的限制性通气功能障碍。,术前肺功能检查的适应证,年龄70岁 肥胖病人 胸部手术 上腹部手术 吸烟史 任何肺部疾病史,肺功能测定内容,肺通气功能 肺换气功能（弥散功能） 心肺运动试验,肺通气功能,静态肺容量： 1.肺总量 2.残气量 3.深吸气量 4.补呼气量,动态肺容量： 1.最大肺活量 2.用力肺活量 3.第一秒肺活量 4.最大通气量,肺通气功能,换气功能弥散功能,
3、弥散：气体通过肺泡毛细血管膜从高 分压向低分压运动的物理现象。 弥散量：肺泡毛细血管膜两侧气体分压差为1mmHg时每分钟通过的气体量。,弥散功能的临床意义,影响弥散量的因素 1.弥散面积、距离: 肺气肿、肺纤维化、矽肺及肺水肿 2.肺血流量、血球压积和血红蛋白浓度: 肺郁血、红细胞增多症 -弥散量 贫血-弥散量 3.通气/血流比例失调: 弥散面积弥散量,心肺运动试验,标准心肺联合运动试验：设备要求，操作繁琐。 改良方法：6 - 分钟步行试验，Holden等研究表明，6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限 。,目前能检查的项目,SVC（肺活量） FVC（用力肺活量） MV
4、V（最大分钟通气量） FRC（功能残气量） DLCO（一氧化碳弥散率）,一. SVC的测试,二. FVC的测试,呼吸的曲线,平静呼吸23次,指导患者做最大的快速深吸气-吸足气,指导患者做最大的用力的快速的完全呼吸(像吹蜡烛一样,快速,用腹部的力量把气体最大用力呼出,最好持续6秒)-待患者完全呼气至残气位时,指导患者快速深吸气-测试结束.,最大用力呼吸的正常曲线,应与预测曲线基本一致,虚线为预测曲线,红色为实测曲线,三. MVV的测试,呼吸曲线(12次左右的深呼吸),指导患者快速(ATS要求1秒1次)的深快呼吸持续12S，可以先指导患者进行呼吸后通过观察的曲线,来进行呼吸速度和呼吸幅度的调整,待
5、均匀并符合要求时,再按开始键进行测试,以取得最准确的数值! *禁忌症:咯血、哮喘、年老体弱者慎做。,四. FRC的测试,呼吸的曲线,在HE曲线达到平衡后,指导患者做SVC,HE气的浓度下降曲线,待平衡15S后,按停止做SVC,指导患者含紧口嘴（建议使用硅胶口套，防止漏气），按开始键，指导患者平静呼吸，这时观察HE曲线的下降趋势，等待曲线的平衡时间到达15S的时候，可以确认HE在肺泡内已经达到平衡，这时按STOP键，指导患者做一个SVC，随后按STOP测试结束，或者等机器测试结束后，会自动发出BEEP的警告时，知道患者做SVC,按STOP结束。,五. DLCO的测试,屏气10秒,取样气体,指导患
6、者平静呼吸-呼吸23次待呼吸均匀后指导患者最大呼气至残气位-指导患者强制快速吸气(吸足),屏气10秒-听到提示音后,指导患者强制呼气至残气位-回吸,测试结束. *操作人员在测试过程中,最大呼出的中途,一定要按START键,这样患者才能在随后的吸气中吸到COHE的混合气体,这样才能得到正确的数值* *如果VC2L,需要调整吹出气体的体积WASH V(500750ML)&取样气体的体积SAMPLE V(5001000ML)*因软件需要,在测试完成后需点击RV,以最终确认数据*,最大呼出,吹出气体,中途按START,测试结束需按一下,憋气短的人可以更改屏气时间,结果观察,1、阻塞性通气功能障碍：,F
7、ev1，Fev1/Fvc， TLC， RV/TLC，Fvc(-) 。 （可见于气管炎、哮喘、COPD、长期大量吸烟、所有使气道内气流受阻的病例）。,2、限制性通气功能障碍：,VCMax，Fvc， Fev1， Fev1/Fvc(-)，TLC，RV/TLC （可见于肺间质病、气胸、大量胸腔积液、胸 廓畸形、肥胖、大量腹水、呼吸肌麻痹、肺水肿、全心衰等，所有使胸廓扩张受限的病例）。,3、混合性通气功能障碍：,VCmax Fvc Fev1 Fev1/Fvc TLC RV/TLC （可见于肺气肿、肺间质病伴有气管炎或吸烟等）。,肺通气功能障碍分类,不同类型通气功能障碍的流速容量曲线,不同疾病流速-容量的
8、曲线特征,肺功能损害程度：(三级分法),轻 中 重 VC (FVC) 79-60 59-50 50 FEV1 79-60 59-50 50 FEV1R% 79-60 59-40 40 MVV 74-60 59-50 50 MMEF、V25、V50、V7580% 为异常,术后中度发生PPCs危险的指标,FVC 预计值的50% DLco 预计值的50% FEV1/FVC 预计值的70% MVV 预计值的50% 或50L/min,术后高度发生PPCs危险的指标,FVC 15 ml/kg FEV1 1 L FEV1/FVC 35% FEF25%75% 14 L/sec,围术期改善肺功能减少PPCs措施,术前准备：尽早停止吸烟 戒烟后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降 48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常 48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高 1 2 w后痰液分泌减少 4 6 w后肺功能有所改善 6 8 w后免疫功能恢复正常 8 12 w后吸烟对PPCs的影响才完全消失,术中措施,尽可能采用局部麻醉 尽可能缩短外科手术时间 避免使用潘库溴铵 腹部手术采用腹腔镜 使用腹部横切口 胸部手术采用电视胸腔镜技术，减少肌肉松弛药用量,术后主要防治措施,肺部扩张措施 激励型肺量计 深呼吸运动 早期活动和下床 疼痛治疗 硬膜外镇痛 静脉镇痛 预防深静脉血栓形成 H2受体拮抗药 预防恶心和呕吐,
