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1、护理文书表格 的临床应用,内一科 苏雅清,护理文书书写的重要性,客观、真实、简明、扼要、及时、完整、规范,护理文书书写要求,动态记录，谁做谁写，做什么写什么,体温单,首次护理记录单,护理记录单,专科护理记录单,护理文书表格包括：,体温单,每页第一格日期填写 “年月日”，其余 6天写日期；如遇新 的月份，填“月日”,手术或产后天数用 红笔写，手术当天 写0，连写10天； 遇第二次手术当天 改写为“0”,转科或转床时用“”表示转入， 如：内一科ICU，45床12床,40,40横线上，在相应时间内纵向填写 入院、出院、转入、手术、分娩、死亡。 除手术不写时间外，其他均要写出相应 时间，要求具体到时和
2、分(注意：出院 的只需在相应时间格写上“办理出院” 即可)，转出不用写,新收三天内和一级护理患者每天画体温4次，发热和病危患者每天画体温6次,转入时体温、 脉搏不需要 与别科的连线,发热患者使用物理 降温后用红表示， 并用红虚线与降温前 的温度相连，在35c 下相应格注明“冰敷” 或“酒精拭浴”等。 体温不升在35c下相 应格注明“体温不升”,体温单,体温单下栏内容包括：总入量、出量、血压、体重、皮试、其他。,大便失禁用“*”表示； 灌肠后排便的记录方法： 1、灌肠后排便1次：1/E 2、灌肠后无大便：0/E 3、灌肠前有一次排便， 灌肠后有两次大便：12/E( ) 4、灌肠后有多次大便：*/
3、E,如为导尿，尿量 记录为“ml/c”， 小便失禁时用“*” 表示,其它、出量其它里的内容 可根据医嘱将24小时痰量、 呕吐量、身高、腹围、特 殊治疗（血糖值等）等记 入其它栏内。,首次护理记录单 首次护理记录由责任护士在患者入院8小时内完成，24小时内由护士长或组长审阅、修改、补充并签名,一般资料,首次护理记录单(内科),现病史,对于部分自理病人， 应写出写出需要协助 的具体内容，如：翻 身、坐起、下床穿衣、 洗漱、洗澡、进食、 行走、下楼等，使护 士能针对性地给予患 者帮助。,对于入院时已发生的 异常情况，如出血点、 压疮、破损、水肿等， 应对发生的部位、大 小、程度进行评估并 详细记录，
4、,首次护理记录单(外科),首次护理记录单,主要是包括：口腔护理、头发清洁、床上擦浴、会阴抺洗、修剪指甲、翻身、更换床单、协助更衣、鼻饲等一些生活上的护理内容。,临床护理文书规范里的50个专科护理单及产科、ICU、血透、手术等专科内容：意识评估（意识、瞳孔、肌张力的评估）、有效排痰护理、疼痛护理、压疮（伤口）护理、深静脉置管护理、外固定（牵引、石膏、夹板）护理、引流管护理、造口护理、RI注射护理、糖尿病饮食宣教等。,手腕带、输血安全护理、防压疮、防跌倒、防走失、防误吸、防烫伤、防坠床、约束护理、用氧安全等。,入院后的护理,包括需要重点交接班的内容、需要提醒医生的关注的问题、需提醒家属关注的问题等
5、。,首次护理记录单护理交班重点内容,护理交接班重点，应根据不同病人的病情，所重点观察的内容也是不一样的。,例1：心梗的病人,护理交接班的重点：观察患者生命体征、血氧饱和度、心前区疼痛情况。,例2：糖尿病人 入院时血糖21mmol/L，给予降血糖处理。 护理交接班的重点：观察患者意识、血糖值变化，有无低血糖反应。,例3：髋关节置换术病人 护理交接班重点：注意观察下肢血循环，防止患者跌倒、皮肤压疮,护理记录单,护理记录单,眉栏包括：患者姓名、 性别、年龄、科室、 床号、住院号,（常规部分） （观察栏） 病人的生命体征、意识、 病人出入量登记、血氧 饱和度的观察,（自选项目部分） （专科栏） 专科疾
6、病症状、 体征的评估,特殊情况在特殊栏 内填写：一般以观 察栏、专科栏没有 的内容。,意识的判断： 清醒（）：呼之能应，对答切题 嗜睡（）：呼之能应，对答切题，但很快又入睡 昏睡（）：强烈刺激下能睁眼、呻吟，可作短而模糊回答，很快又入睡 浅昏迷（）：呼之不应，压眶反射、睫毛反射存在 中昏迷（）：介于浅昏迷与深昏迷之间 深昏迷（）：呼之不应，压眶反射、睫毛反射消失 意识混浊（）：不理解别人语言，无法配合号令，反应迟钝 谵妄（）：感觉异常，丰富的错觉与幻觉,湛 江 农 垦 第 二 医 院 护理记录单 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：,自选项目部分 （专科栏）的使用,在“出量内容”里
7、 描述呕吐物性状： 胃内容物 咖啡渣样物 暗红色血液 鲜血,在“出量内容”里 描述颜色和性状： （黑色）成形便 （黑色）烂便 柏油样便 暗红色便 鲜血色便 水样便,护理记录单专科栏的使用（消化系统疾病）,护理记录单专科栏的使用,管： 胃管 尿管 管 纵膈管 心包管 伤口管 负压管 静脉置管 动脉置管 气管插管气管套管 胸腔引流管 闭式引流管,管道： 通畅 堵塞 脱落 夹管 拔管 有效负压 负压不足,血性 墨绿（墨绿色） 啡色（咖啡色） 淡黄（淡黄色） 淡红（淡红色） 黄绿（黄绿色） 茶色（浓茶色） 浅棕色 红胀（管周）,瞳孔对反射： 灵敏（+） 迟钝（-） 消失（）,小夹板固定： 移动1cm：
8、适宜 移动1cm：过松 外固定支架针眼： 渗液 血性 脓性 松动,干洁 渗液 渗血,无 轻度 中度 重度,正常 暗红 青紫 紫红 紫黑 淤黑 苍白 浅灰色 花斑状,温暖 偏高 凉 冰冷,无 轻度 中度 重度,存在 针刺 过敏 麻木 减退 消失,石膏固定： 皮肤完整 皮肤破损 潮湿 污染 痛痒 异味 不适,患肢提高 患肢制动 患肢外展、 中立,护理记录单专科栏的使用（骨科）,护理记录单,表格式护理记录单 如何书写呢？,病人病情变化应及时记录（记录的时间，是病情发生变化时和实施护理措施时的时间）。,护理记录书写说明,发病重、病危须在特殊情况记录栏内记录。将接班时观察到的内容写下来，随后有病情变化或
9、治疗/护理随时书写记录，不再需要班班总结式书写内容。,护理记录书写说明,气管插管呼吸机辅助呼吸：每班接班时记录一次呼吸次数、插入深度、潮气量、吸气流速、输氧浓度、压力、通气模式等。,A1：经鼻气管插管 2：经口气管插管 ：气管切开 ：人工呼吸,2226cm,呼吸频率 1220次/分,吸入氧浓度： FiO2（%）= 21+氧流量（L/min）*4,气道峰压： 1020cmHg,通气模式： PEEP：呼气末正压通气 IPPV：间歇正压呼吸 EIPPB：吸气末正压呼吸 CPAP：气道持续正压通气 IMV：间歇指令通气 SIMV：同步间歇指令通气,护理记录书写说明,各种穿刺如胸穿、腰穿、 骨穿、心包穿
10、刺、腹股沟静脉穿刺、膝关节穿刺、肾穿等要有护理措施、健康教育的记录及术后病人情况,症状表示方法： 使用统一简化的文字或符号记录,护理记录书写说明,将一些专科症状如：心悸、胸闷、心前区疼痛、咳嗽/咳痰等，在护理记录的 专科空白栏 填上，并在症状相对应的下一格打“”，同时针对上述症状，在 特殊情况记录栏 记录相关护理措施，最后评估症状是否缓解。,约束记录书写说明,特殊护理措施如制动，约束等要记录约束原因、类型(部位)、 起止时间、松解时间/肢体、效果观察等。,约束类型： 上/下肢约束 肢体约束 安全背心 胸部约束,肢体颜色： 粉红 苍白 淤黑,皮肤完整性： 完整、擦伤、 淤伤、淤血,记录：告知约
11、束的目的、并 发症及配合事 项，签订知情 同意书。,输血/血制品记录书写说明,1、输什么型的血，输多少，记录在入量内，并在特殊记录栏内记录“实施输血安全（详见输血安全护理单）”。 2、输血结束时记录“输血结束，患者诉无不适”，本班输血未完，则由下一班书写。,转科记录书写说明,转出时：病情观察要全面，但只记录阳性症状体征，特殊记录栏内记录：（先把观察栏内没有的内容写下来，再写）请xx科医生会诊，转xx科进一步治疗。,转入时：病情观察全面评估，逐格记录，特殊记录栏上写：患者由xx转入我科，已系统复习病历，（然后将其它处理写在后面）,转科记录书写说明,转入科室的护理记录单与转出科室不同，或停用原记录
12、单时，要注明“改用xx记录单”，并在下一行注明“以下空白”。从新开始的一页，页码要接着上一页往下写。,病房血透病人记录书写说明,血液透析：动静脉内瘘的一般压迫2小时，无动静脉内瘘的静脉一般为4小 时，动脉为6小时。动静脉内瘘术后要观察术处有无搏动。,静脉4解除压迫,动脉6解除压迫,关于医嘱内容书写说明,护理/治疗措施： 插胃管、尿管，是一次性插完即拔，需记录在护理记录单的特殊情况记录栏内。 长期留置管道的在“专科栏”内记录，将插管目的、注意事项、健康宣教育等记录在“特殊情况记录”栏内。 胃管、尿管、气管插管等管道拔除后要记录第一次的：如排尿、进食、吞咽、呼吸等情况。,关于特殊药物书写说明,甘露
13、醇、速尿等脱水剂、利尿剂，其药物名称、剂量、用法记录在护理记录单的入量栏内。 病人未出现电解质紊乱的表现，只需记录第一次尿量即可。 病人出现电解质紊乱时，需在护理记录单上记录。,甘露醇口服导泻时同法记录，但在特殊情况记录内同时记录“口服甘露醇后予温开水xxxxml分量口服”，并记录排便情况。,关于特殊药物书写说明,西地兰、升压药、降压药、呼吸兴奋剂、吗啡等其药名、剂量、用法也是记录在护理记录单入量栏内。 病人未出现恶心、呕吐、黄绿视、头痛、烦躁不安等不适，使用前后只需记录呼吸、心率、心律、血压等情况即可。 其不适表现就需再记录在护理记录单的特殊情况记录栏内。 注意：使用硝酸甘油时，常规每15分
14、 钟监测血压一次，血压稳定后，12小时 监测血压一次，并填写在护理记录“血压” 一栏内。,关于特殊药物书写说明,止痛、止吐、止泻、镇静、止惊、治疗性的止血药（垂体后叶素等）、解毒剂、激素、化疗药等药物，其药名、剂量、用法也是动态记录在入量栏里 临床表现则在专科栏内记录 护理措施记录在特殊情况记录栏内。,关于特殊药物书写说明,特殊药物是长期医嘱，或这些药物还要观察生命体征，只需第一次使用时在护理记录单的入量栏内记录一次药名、剂量、用法即可 停药时在护理记录特殊栏内写停用某药即可 外用药记录在特殊情况记录栏内,关于特殊药物书写说明,抢救记录6小时内完成。 抢救药按使用时间点将药名、剂量、用法记 录
15、在入量内 观察栏、专科栏内没有的内容及抢救操作、护理措施在特殊记录栏内书写。,三级查房记录内容,病危、手术、带入的级压疮、精神障碍、存在安全隐患的病人，必须要有上级护士的查房记录 记录不能有对病人主观分析 必须有上级护士对该病人为什么要采取该项护理措施分析记录。,三级查房记录内容,查房记录（仅供参考）： 1、xx护士长查房示：患者心功能，血氧饱和度为75%，予取半坐卧位，持续中流量吸氧，注意监测pO2值。密切观察呼吸、心率的性质变化。注意使用洋地黄时，有无头晕，恶心呕吐、绿视、黄视、心律失常等毒性反应。以上措施已执行 2、xxx组长查房指出：患者恶心呕吐、血压190100mmHg：予取侧卧位或平卧头偏一侧位，以防误吸；注意观察呕吐的性质、量与颜色，密切监测瞳孔、血压、意识。以上措施已执行。 3、xx护士长查房指出：患者感胸闷、心悸、头晕，予取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位；避免取左侧卧位，因左侧卧位时病人能感觉心脏的搏动而使不适感加重。,查房记录（仅供参考）： xx护士长今日查房指出：患者为溢出性尿失禁，应实施膀胱功能训练：1、间歇性导尿，即
