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1、外科护理学,View in Slide Show Mode (F5) to see Flash,2019/4/22,2,外科基本换药,山西中医学院护理系 吕康,2019/4/22,3,基本原则：无菌原则,白求恩在山西五台松岩口模范病室动手术（1938）,2019/4/22,4,白求恩检查八路军伤病员 1938,2019/4/22,5,白求恩检查八路军伤病员 1938 军区卫校 露天讲课（1938）,2019/4/22,6,白求恩在山西五台松岩口模范病室(1938),2019/4/22,7,2019/4/22,8,石膏绷带（1944） 盐水注射（1944）,2019/4/22,9,给老乡看病（1
2、944） 实习（1944）,2019/4/22,10,外科换药（1944）,2019/4/22,11,外科手术（1944） 打针（1944）,2019/4/22,12,耳鼻喉科（1944）,2019/4/22,13,白求恩卫校上课 白求恩卫校上课 头部解剖,2019/4/22,14,历史会永远记着,白求恩卫校校长殷希彭医学博士 指导学生做研究工作 研究（1944）,2019/4/22,15,1、观察伤口情况，作相应处理； 2、保持创面清洁，清除伤口异物、坏死组织、引流分泌物脓液引流通畅； 3、保持和防止伤口受损和外来感染。,【换药目的】,总的目的： 通过以上三点达到促进促进组织生长；伤口愈合的
3、最终目的。,2019/4/22,16,1、有异物或失去活力的组织需要清除者； 2、需松动拔除或更换引流物者； 3、外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染者； 4、疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者。,换药指针,2019/4/22,17,1、树立无菌观念； 2、解除敷料的方法； 3、换药物品的传递方法； 4、创面及周围皮肤的消毒方法； 5、包扎固定方法； 6、污物敷料的处理。,基本技术,2019/4/22,18,1、换药室环境,一般应设两间换药室： 无菌换药室，用于无菌伤口的换药; 清洁换药室，用于感染伤口的换药及术前准备、检查和设计。 换药室的要求： 要有良好的卫生设施，已便于地面的冲刷和墙
4、壁的清洁。 面积合理以便于医务人员操作。 自然光线充足，有足够的照明设施、配备单头无影灯、 安装空气净化器、保持空气清新、降低细菌和病毒密度、减少感染机会。,2019/4/22,19,2、换药室管理,换药室严格消毒。 定期测试紫外线照射强度。 严格区分无菌、清洁、污染的物品，并且要标上标志，严格执行消毒隔离和无菌操作制度，防止交叉感染。 护士应对任何违反无菌操作的行为都有责任监督和制止。病人家属和外换药人员均不能进入换药室。 医生护士进入换药室时必须穿工作服、戴口罩、帽子，每次换药前后须用肥皂彻底洗手。 严格遵守无菌操作原则，一切换药物品必须保持无菌，遵守一人一套的原则。,2019/4/22,
5、20,3、设备及器具 （1）多功能换药床，器械柜，换药车，活动圆椅，大小敷料罐，无菌大方盘和小方盘，酒精灯，不锈钢镊子罐，酒精、新洁尔灭、碘伏、纱布、干棉球、盐水棉球罐；无菌一次性手套，一次性换药碗、注射器等。 主要配备常用消毒液酒精，碘伏以及艾力克。,2019/4/22,21,（2）基本器械：,眼科剪、组织剪、敷料剪、钢丝剪、持物钳、血管钳、刀柄、持针器、石膏剪、锯、阴道窥器、压舌板、针、线、口镜等。根据专科情况配备绷带、弹性绷带、石膏绷带等,2019/4/22,22,换药前准备,（1）病人准备： 向病人说明交换敷料的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作； 条件允许送
6、病人到换药室交换敷料； 让病人保持适当体位，要求能很好暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要；如分泌物多或需冲洗伤口是应垫放治疗巾，以保护床罩； 尽力尊重病人隐私权。,2019/4/22,23,（2）换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。 （3）物品准备： 无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘个（放污染敷料），镊子2把，剪刀把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。,2019/4/22,24,（4）换药盘及无菌敷料包：,将无菌敷料包平放于清洁换药盘（碗）上。 包内放镊子两把，按需放适量消毒脱脂纱布、盐水棉球、
7、酒精棉球应分格放置于消毒盘内。避免互相渗透以及相应引流物。另一消毒盘（碗）准备盛放以用过的敷料。,2019/4/22,25,常用敷料选择,1、酒精（乙醇）：最常用的皮肤消毒剂。 75%灭菌消毒； 50%防褥疮； 20%50%擦浴，高热的物理降温。 消毒原理：能吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固，达到杀灭细菌的目的。 75%的酒精与细菌的渗透压相近，可以在细菌表面蛋白未变性前逐渐不断地向菌体内部渗入，使细菌所有蛋白脱水、变性凝固，最终杀死细菌，酒精浓度低于75%时，由于渗透性降低，也会影响杀菌能力。 用高浓度酒精，对细菌蛋白脱水过于迅速，细菌表面蛋白质首先变性凝固，形成了一层坚固的包膜，酒精不
8、能很好地渗入细菌内部，影响其杀菌能力。 可见，酒精杀菌消毒能力的强弱与其浓度大小有直接的关系，过高或过低都不行，效果最好的是75%。,2019/4/22,26,表皮完整的伤口可以用酒精换药。 如表皮破损不能用酒精（或者说粘膜消毒应忌用酒精），一般选用碘伏。 经典的消毒方法：2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。酒精极易挥发，因此，消毒酒精配好后，应立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、备用，以免因挥发而降低浓度，影响杀菌效果。,2019/4/22,27,2、碘酒/碘伏：,2019/4/22,28,3、0.9生理盐水：,主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。 面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲洗能够去处一
9、些杂质和感染物。 湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜部位。 创面潮湿有利于组织生长，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用。但潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在68小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好34次/日）。 创面同时加用庆大霉素湿敷，头12次效果是较好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。,2019/4/22,29,4、高渗盐水：,主要用于：创面水肿较重时。 目的：创口局部肿胀未愈，能够达到局部脱水作用。 高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。,2019/4/22,3
10、0,5、 高渗葡萄糖：,【作用机制】 脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用； 1、分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿 2、同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合; 3、葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合；,2019/4/22,31,【用途】 感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者， 下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者， 浅度深度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者, 褥疮等疗效较为显著。,2019/4/22,32
11、,2019/4/22,33,6、 凡士林纱布（油纱）：,提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血； 对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。 7、 3双氧水：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料，预防厌氧菌感染。 8、 0.2-0.5庆大霉素溶液： 局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。 9、 0.02呋喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。,2019/4/22,34,10、 氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。 11、 胰岛素：糖尿病患者的不愈合创口。 12、 2红汞：皮肤黏膜的消毒，皮肤擦伤最好，涂上后十几分钟就干燥不用包
12、扎。 13、 鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。 14、 0.5-2醋酸：烫伤、烧伤感染的创面。 15、 0.05洗必太：创面、伤口冲洗。 16、 利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿覆）。 17、 50硫酸镁溶液：挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。 18、 5硼酸软膏：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜. 使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。,2019/4/22,35,操作步骤,2019/4/22,36,1、洗手、戴口罩及帽子，携带已备齐的物品到病人床旁或送病人到换药室； 2、让病人保持适当体位； 3、解开敷料：先用手取除外层，再用镊子取内层，如敷料与伤口
13、粘连时先用生理盐水浸湿敷料，揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向一致，以减轻疼痛和组织损伤，将脏敷料放入专盛污物的盘（盆）内；,2019/4/22,37,4、用揭开内敷料的镊子，夹持75%的酒精纱球，消毒伤口周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外（如为感染伤口消毒程序则由外向内）； 5、用另一把镊子夹持盐水棉球搽洗创面； 6、伤口创面获得良好暴露后，做必要的检查和相应处理、覆盖外敷料，胶布固定必要时加用棉垫，绷带包扎固定。整理床铺，各用物归还原处，妥善回收和分类处理脏敷料。,2019/4/22,38,注意观察针眼情况：,1、针眼周围及缝线下组织红肿触痛及硬结皮温高，用70乙醇纱布湿敷，每6小时更换一次； 2、
14、针眼有脓液，可用棉球挤压针眼使脓液溢出，经2碘酒局部烧灼后再用70乙醇纱湿敷； 3、针眼脓液较大时，可间断拆线再用70乙醇纱布湿敷，每6小时更换一次。,2019/4/22,39,拆线时间,头颈面部35天，胸、腹、背、臀部79天，四肢710天，手足背1012天，足底半月或更长，张力缝线1416天。 贫血明显、营养不良、老年、体弱、多病、切口过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天。,2019/4/22,40,换药次数,1术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药； 2感染伤口，分泌物较多，每天换药1次； 3新鲜肉芽创面，隔12天换药1次； 4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多
15、少决定换药的次数； 5烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除； 6橡皮管引流伤口23天换药，引流37天更换或拔除。,2019/4/22,41,有人提出：,I类切口，无感染征或其他异外情况，可术后3天或折线时检查伤口； II类切口，术后3天常规观察伤口交替（换）敷料一次，无异外情况，可于折线时再换。,2019/4/22,42,引流物的选择和使用,1、油纱布（条）：清洁或新鲜肉芽创面，以利促进上皮生长。 2、盐水纱布（条）：利用虹吸作用，引流分泌物较多的创面。 3、橡皮片引流：浅表，腔窄的伤如（颈部、指端）。 4、卷烟引流：既虹
16、吸作用，又减少刺激，防止粘连，多用于腹腔内II、III类切口的引流。 5、管状引流：由各种形状的橡皮管或硅管制成，置入体腔（腹腔、胸腔、关节腔等）一端，可供持续引流（包括负压引流等）或灌浇药物注入之用。 引流管，必须妥善固定，严防脱落，一旦脱落必须即时处理，最大限度避免脱落后造成的不良后果。,2019/4/22,43,（1）T管引流:,包括T管内、外引流两种，目的是引流、减压和减黄等。外引流较常见，有利于引流污染胆汁，并发现残余结石及异物，防止术后胆瘘作用，必要时还可行胆道造影。T管选择必须柔软、无刺激，粗细要适中，宜略小于胆总管直径，出腹腔前应穿过大网膜并将大网膜固定于胆总管上以防胆汁漏。 注意引流胆汁的数量、性状及气味，有结石排出时要纱布滤过后弃去，如发现引流不畅要分析原因并及时处理。除此之外堵塞还可能因为扭曲或受压，所以要经常注意病人的体位，将T管距腹璧用消毒纱布包裹23cm厚并固定。,2019/4/22,44,一般认为T管放置二周左右，如患者有低蛋
